Se ha profundizado durante este siglo (Gesell, Stamback, McGrew, Ajuriaguerra...) en el estudio de la maduración comportamental. Ello nos ha llevado a un mejor conocimiento del funcionalismo del sistema nervioso desde una perspectiva onto y filogenética, a enfatizar la necesidad del diagnóstico precoz de anomalías y a una definición de los contenidos de la evaluación de la psicomotricidad.

Los déficits, en particular en las esferas sensorial, motórica o mental, pueden empañar y alterar el desarrollo madurativo normal. Es en este sentido, que el examen psicomotor adquiere importante relevancia en paidopsiquiatría. Las pruebas que se exponen en esta sección se refieren principalmente a la exploración del niño. En el adolescente, objeto de modificaciones corporales intensas, la imagen del cuerpo y el esquema corporal son puntos capitales de exploración.

INTERROGATORIO
Seguirá las pautas de la historia clínica, núcleo fundamental de una orientación diagnóstica correcta. Habrá que precisar con claridad el cuadro clínico.
Será preciso reunir todos los datos personales y familiares del niño o adolescente. Nos centraremos ahora en algunos aspectos generales de la anamnesis y del desarrollo neuropsicológico:

Embarazo e incidencias.

• Motor y psicológico: reflejos arcaicos, postura, dominancia lateral, coordinación y equilibrio, actividades perceptivas.
• Intelectivo: diferenciación específica a partir de los 6 años, prelógico, concreto; quehaceres habituales, juegos y relajación.
• Hábitos higiénicos: control
• Lenguaje: expresión y comprensión.
• Historia médica.
• Desarrollo emocional.

EXPLORACION
Distinguiremos dos niveles prácticos, la Motricidad gruesa y la Motricidad fina:

• Motricidad gruesa
• Tono muscular.
• Desarrollo postural.
• Coordinación.
• Esquema corporal.
• Mociones perceptivas.
• Motricidad fina
• Prensión y manipulación.
• Coordinación visomotriz y visoespacial. Tono muscular

Todo movimiento es el resultado de la actividad neural de muchas fuentes que actúan sobre neuronas motoras primarias, las que a su vez reciben aferencias del nervio periférico, de la unión neuromuscular y fibras musculares. El tono es uno de los resultados finales de este complejo sistema. Por otra parte, se ha enfatizado sobre el papel que juega el tono muscular en lo que se ha denominado el "diálogo corporal" o expresión corporal de afectos, emociones y experiencias o procesos cognitivos de naturaleza compleja y difícil determinación en elementos aislados (Bucher, citado por Márquez Sánchez MO) (1). De esta acepción se ha derivado la de hábito tónico, una forma de habitar la propia corporeidad y de encontrarse en el mundo.

Al evaluar la tonicidad, hay que recordar que el recién nacido normal es hipertónico (predominio en el tono flexor de sus extremidades), debido al influjo de las estructuras subcorticales, mientras el desarrollo cortical no inhiba este efecto, hecho que acontecerá gradualmente durante el primer año.

En la sistematización de Bucher para exploración de la tonicidad (1), se evalúan tres aspectos fundamentales: extensibilidad, pasividad y relajación.

La extensibilidad se estima por: a) presión para flexionar brazo, antebrazo y muñeca; b) flexión de pierna sobre muslo y muslo sobre tronco. Las observaciones incluyen: hiperlaxia, variaciones bruscas del tono, anclajes de la contracción y recuperación correcta.

La pasividad por movilización activa de miembros superiores e inferiores; las observaciones son: no resistencia, no contracción, balanceo y tensión correcta.

La relajación se evalúa en decúbito supino; las observaciones: ansiedad, rigidez, reticencia y satisfacción.

Desarrollo postural y locomoción
Como ya expusimos, la hipertonía propia del recién nacido disminuye a la vez que se incrementa el tono axial, propiciándose la postura erecta, lo que ocurrirá entre 6 meses y 1 año.

Con carácter orientativo:

• Reptación entre 2 y 3 meses. Control de la cabeza sentado hacia los 3 meses.
• Posición erecta del cuerpo con ayuda alrededor de los 8 meses.
• Se sostiene y camina sujeto hacia los 9 meses.
• Camina sin ayuda desde los 10 meses.
• Deambulación bien establecida entre 15 y 18 meses.
• Corre, sube y baja escaleras a los 2 años.

Coordinación
Esta función, básicamente cerebelosa, se explora observando al niño en actividades como el vestirse, correr, sortear obstáculos... Pruebas más específicas son: talon-rodilla, dedo-nariz, entre otras.
Esquema corporal

Es la representación que cada uno se hace de su propio cuerpo. Actualmente se entiende que su adquisición se realiza a los 12 años. Los estudios concluyen en que es una función parietal.

Entre las alteraciones del esquema corporal se describen las somatoagnosias. La autopognosia es la incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo, del cuerpo de otros o de figuras y también de señalarlas y denominarlas (no confundir con afasia). En la agnosia digital no se distinguen entre si los propios dedos, en la agnosia derecha-izquierda, está afectada la diferenciación entre ambos lados

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Existen varias maniobras para explorar el esquema corporal:

Partes del cuerpo. Pedir al niño que identifique partes de su cuerpo que el examinador va señalando. A los dos años el niño utiliza el lenguaje y sabe que algunas partes de su cuerpo tienen nombre.

Diferenciación derecha-izquierda. Un niño de 6 años sabe cuál es su derecha y su izquierda. Benton ha diseñado pruebas de dificultad creciente para evaluar esta función (2).
Agnosia digital. Antes de los 2 años, los niños saben que tienen dedos en manos y pies, aunque desconocen su número, el conocimiento de los números 1 al 5 y 5 al 10 evoluciona con el conocimiento de los dedos. Después de los 4 años, los dedos se utilizan para contar, sumar y restar.

Nociones perceptivas
Existen muchas pruebas para explorar la orientación espacial del niño. El tablero de Terman y Merril consta de tres figuras: triángulo, círculo y cuadrado, que deben ser encajados en sus contornos respectivos, registrándose el tiempo empleado y la colocación correcta. Las figuras de Gesell pueden ser muy útiles al respecto.

Prensión y manipulación
Como pautas generales sobre la prensión: a los 4 meses es palmar, a los 10, digital con el índice extendido y hacia los 12 meses hay correcta aposición del pulgar. a los 15, la liberación prensil es correcta, de los 15 a los 18 meses la prensión de lápiz y cuchara es más bien palmar y a los 3 años se adquiere la correcta prensión (1).

En lo referente a la manipulación; a los 4 meses es capaz de alcanzar objetos; a los 6 muestra movimientos bimanuales y simétricos; a los 10 manifiesta ser unidiestro; a los 12 es capaz de pasar las hojas de un libro; a los 15, de pie o sentado, tira, arrastra y traslada objetos, come algunas cosas por sí solo, coopera al vestirlo y hace torres con 6 cubos; a los 3 años hace torres con 9 cubos e inicia actividades por si mismo como lavarse, secarse las manos, intenta ponerse los zapatos (1).
Coordinación visoespacial y visomotriz

La incapacidad para analizar complejas constelaciones de estímulos o para traducir percepciones en acciones motoras adecuadas, es propia de la enfermedad cerebral. La capacidad del nivel visoperceptivo se explora por medio de test que exijan el reconocimiento de figuras fragmentadas o escondidas. La capacidad visoconstructiva por medio de la construcción de figuras tridimensionales. El Test gestáltico visomotor de Bender aporta valiosa información acerca del funcionamiento de dicho nivel (3).