ALCMEÓN 22, vol. VI, Nº 2, 122-135, 1997.

Sumario

Este trabajo de investigación clínica presenta un grupo de 56 pacientes con diagnóstico de Trastorno por Déficit Atencional con/sin Hiperquinesia, de entre 6 y 19 años de edad, tomados de modo randomizado sobre un conjunto de 340 historias clínicas de consultas de primera vez, en un período de 5 años. Todos los pacientes fueron tratados con "precursores de las aminas biógenas cerebrales", un 37,50% en forma exclusiva con éxito terapéutico, en tanto que los restantes necesitaron el agregado de fármacos psicoactivos para reforzar el tratamiento y alcanzar la mejoría.

Se establece una distinción entre pacientes con hiperactividad y sin ella, otros con antecedentes o manifestaciones actuales de trastornos esfinterianos (enuresis y/o encopresis) y también una proporción de pacientes con vínculos primarios de parentesco (hermanos).

En todos los casos se procedió a cuantificar en orina de 24 horas la excreción de feniletilamina, adrenalina, noradrenalina y dopamina, encontrándose en una alta proporción de casos una disminución significativa de dichas sustancias; dicha disminución se interpretó como indicativo de una baja actividad de las mismas en el sistema nervioso central, coincidente con el cuadro clínico de déficit atencional con/sin hiperquinesia.

En base a los resultados obtenidos se discute la consistencia de estas observaciones como sustrato neurobiológico (biomolecular) del mencionado trastorno.

Introducción

El déficit atencional en los niños es un trastorno cuya incidencia es bastante mayor de lo que con una mirada superficial podría inferirse. Sólo los padres y el resto del grupo familiar primario tienen cabal cuenta de los padecimientos de estos niños y a su vez de lo que implica convivir con ellos. La preocupación, que puede alcanzar niveles de angustia, el desconcierto y el abatimiento, son consecuencias frecuentemente observadas en estos padres. Muchas veces éstas se acentúan por cuanto el transcurso del tiempo y los sucesivos fracasos terapéuticos terminan por anular toda esperanza. Pero no sólo los padres son auténticos conocedores de las características de estos niños, sino también, desde otra perspectiva, los maestros y profesores que los tratan en la escuela o en el colegio, quienes son coprotagonistas de las peripecias que ocasionan en el proceso de aprendizaje y de la conducta perturbada que suelen presentar. Los médicos que habitualmente realizan el abordaje terapéutico de estos niños, buenos conocedores también de las penurias y dificultades que implica la crianza y educación de un niño con deficiencia atencional, deben saber perseverar pacientemente en la búsqueda de un tratamiento eficaz.

Padres, maestros y médico tratante conforman una trilogía en la que debe apoyarse todo intento terapéutico. Los primeros, con la clara conciencia de que el hijo padece un proceso mórbido y es la primera víctima del mismo, deberán con paciente esfuerzo aplicar el principio de "trato desigual para hijos desiguales", y con esta base no claudicar en el gobierno firme y a la vez comprensivo del vástago. Los maestros y profesores constituyen un eficaz puntal en el manejo adecuado de estos niños, si saben notar que se hallan frente a un alumno que requiere una atención más personalizada y un seguimiento muy cercano, en razón de una mayor o menor dificultad atentiva que obra como una "discapacidad" (no necesariamente definitiva), y no frente a un mal educado o un vago. Ellos, los docentes, suelen ser muchas veces los primeros en detectar que el problema del niño radica en una distractibilidad pertinaz, por cuanto en el hogar lo que habitualmente se observa primero es, con mayor frecuencia, su actividad exagerada. Finalmente, es muy deseable que el médico tratante sepa calibrar con fineza el grado de perturbación que presenta el precoz paciente, comprender la ansiedad y muchas veces la impaciencia de los padres y conocer, también, el esfuerzo particular que conlleva para los maestros el trato más estrecho que requiere este alumno. Es imprescindible, a su vez, que los padres y los docentes entiendan que el tratamiento médico eficaz (no meramente sintomático) del niño con défict atencional puede ser más o menos largo en el tiempo, aceptando esta realidad con las disposiciones apropiadas para "no bajar los brazos" y sostener el esfuerzo adicional que demanda este niño.

Cuadro clínico

Como su nombre explícitamente lo indica, el Trastorno por Déficit Atencional en el niño se caracteriza por una importante dificultad de éste para poder concentrar su atención en un objeto. La atención voluntaria, aquella por la cual nos enfrascamos activamente en la captación de lo que nos interesa aprehender, está en estos niños significativamente disminuida a expensas de la atención espontánea, esto es, presentan un claro predominio de ese componente de la atención que no está sujeto a la voluntad, sino que, por ser "flotante", es atraído por estímulos de variada calidad e intensidad, los cuales en condiciones de normalidad no alcanzan a desviarnos del foco atentivo. Explicado de una manera más sencilla, el niño no puede mantener su atención concentrada más allá de un tiempo breve, luego del cual la misma es "captada" por algún estímulo extrafocal de intensidad muchas veces subumbral para otros niños que pudieran acompañarlo. Éste es el meollo de la morbilidad que padece y que, con práctica simplicidad, suele llamarse "distracción".

El exceso de actividad o hiperactividad que con frecuencia presentan estos niños es, a nuestro juicio, una consecuencia de la citada perturbación de la atención. Al compás de los estímulos que sucesivamente atrapan su atención espontánea, el niño viaja de un punto a otro, incapaz de resistirse a los mismos. Esto deviene en movimientos y acciones rápidamente cambiantes, en una actividad más o menos incesante, que se torna molesta y de difícil contención: así adquiere la condición de hiperactivo. Lo más común es que padres y hermanos noten primero la hiperactividad en la vida doméstica, descubriéndose, como un agregado, la atención dispersa en el desempeño escolar. Efectivamente, los maestros se encuentran frente a un niño inquieto y distraído a quien le cuesta seguir los temas tratados en clase y que con frecuencia termina por movilizar a los compañeros que tiene a su lado. Llegan así a manifestarse los dos problemas que más repercuten en el transcurso de su escolaridad: bajo rendimiento en el proceso de aprendizaje (calificaciones insuficientes) e incumplimiento de las normas establecidas (faltas disciplinarias).

Si bien la deficiencia atentiva y el comportamiento hiperactivo son los dos elementos clínicos más relevantes, no es infrecuente observar en estos niños rasgos de impulsividad que los hace propensos a los accidentes y exagerados en algunas respuestas conductuales, muy visible esto sobre todo en el ámbito familiar.

El cuadro que llegan a configurar los niños que padecen este trastorno puede completarse con manifestaciones de retraso psicomotor y déficit cognitivo: torpeza en la ejecución de actos simples, dificultad objetiva en el desarrollo de la escritura y un retardo específico en la adquisición del lenguaje. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las carencias descriptas no van acompañadas de deterioro del cociente intelectual (CI), el cual es habitualmente normal o superior. Algunos niños con esta patología, proporcionalmente pocos, pueden presentar enuresis.

Para acabar un poco mejor la idea que intentamos transmitir, puede concluirse que los síntomas principales que presentan los niños afectados por este trastorno son: deficiencia de la atención o atención dispersa, hiperactividad (no siempre presente) e impulsividad. El déficit atencional -para nosotros, el síntoma fundamental- se pone en evidencia en aquellas situaciones que requieren atención sostenida, como ser: atender en clase las explicaciones de un profesor, estudiar un texto o hacer las tareas en su casa. Así, el trabajo escolar se torna descuidado, desorganizado e incompleto. Este síntoma también se nota por la notoria dificultad en seguir las reglas de un juego estructurado. La hiperactividad suele manifestarse en la imposibilidad de permanecer sentado largo rato (moviéndose continuamente en el asiento), correr con mucha frecuencia, molestar a sus compañeros de clase y manipular objetos sin finalidad determinada. La impulsividad queda evidenciada en cierta precipitación visible en determinadas oportunidades: comentarios fuera de lugar, emisión de respuesta antes que se haya completado la pregunta, no terminar de escuchar las instrucciones de una tarea antes de iniciarla, interrumpir abruptamente la exposición de la maestra o de un profesor, interferir las tareas de otros niños en clase o la imposibilidad de esperar su turno en un juego colectivo.

Constituido el cuadro clínico con las características expuestas, una visión global permite ver un niño con falta de persistencia en aquellas actividades que requieren la participación de procesos cognitivos, tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, actividad desorganizada y/o excesiva con dificultades durante los años de escolaridad (bajo rendimiento en el aprendizaje y problemas de conducta) y una actitud general de descuido. Suele incurrir en transgresiones con bastante frecuencia, aunque sin premeditación. No es raro que tenga un comportamiento social indiscreto, desinhibido y molesto. El descontrol, casi constante, resulta previsible, por lo cual genera desconfianza e irritación en padres y maestros, así como rechazo en hermanos y compañeros, lo que hace que tienda a convertirse en un niño aislado. El fracaso escolar y el aislamiento, sumados a la correcta percepción de la realidad y de sus limitaciones frente a ella, pueden provocarle acentuados sentimientos de frustración con importante afectación de su autoestima.

Generalmente las dificultades de estos pacientes persisten durante los años de escolaridad y adolescencia, con una gradual mejoría de la deficiencia atentiva y de la hiperactividad al ir avanzando hacia la edad adulta. Una vez alcanzada ésta, en pocos casos permanece alguna sintomatología residual. Sin embargo, la espontánea evolución favorable con el progreso de la edad no debe inducir a una suerte de conformismo e inercia por parte de los padres (principalmente) y del profesional médico, por cuanto existe una alta probabilidad de establecimiento de complicaciones secundarias de difícil resolución: baja autoestima y conducta inadaptada al medio social.

Dicho con anterioridad en forma accidental, es conveniente ahora insistir y dejar en claro que no siempre el déficit atencional en el niño va acompañado de hiperactividad. No es infrecuente que esta perturbación atentiva se manifieste en niños cuyo nivel de actividad permanece sin modificaciones significativas respecto de lo esperable para su edad.

Material y métodos

Se procedió a realizar una selección randomizada de 340 historias clínicas de pacientes atendidos por primera vez en consulta privada (Dres. H.L. Mesones y T.A. Rosan) entre el 1º de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1996, lo cual representa un período de 5 años. De entre ellas se obtuvieron 56 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de ADD/ADHD, correspondiente a un grupo etario de entre 6 y 20 años cumplidos, esto es, de 6 a 19 años inclusive. El seguimiento evolutivo en base al tratamiento instituido tuvo un mínimo de 6 meses y un máximo de 2 años, aunque la mayoría de los pacientes fueron controlados durante períodos más prolongados. En todos los casos se solicitó a los padres y a los pacientes adolescentes que se abstuvieran de informar a los docentes (maestros y profesores) sobre el tratamiento en curso, a los efectos de recabar oportunamente la opinión de los mismos en cuanto al rendimiento en el aprendizaje y a la conducta de los alumnos.
Los estudios de neuroquímica cerebral se realizaron en el Laboratorio de Bioquímica de los Dres. Spatz (Buenos Aires), sin que los profesionales de dicho Laboratorio tuvieran dato alguno de la clínica de los pacientes a los que se les efectuaron las determinaciones de metabolitos urinarios. Las sustancias que se tuvieron en cuenta para este estudio, detectadas y cuantificadas en orina de 24 horas, son las siguientes:

- Feniletilamina (FEA)
- Adrenalina (A)
- Noradrenalina (NA)
- Dopamina (D)

Los métodos de laboratorio utilizados para el dosaje urinario de las citadas sustancias son:

1. Para Feniletilamina: Método de Spatz
2. Para Adrenalina: Método de Mattock
3. Para Noradrenalina: Método de Mattock modificado
4. Para Dopamina: Método de Mattock modificado

En aquellos casos (2 pacientes) que presentaron en su cuadro clínico elementos que podían sugerir algún compromiso de las funciones cognitivas y/o de la sensopercepción, se solicitó al Laboratorio la determinación urinaria de N,N-dimetiltriptamina (DMT), siendo positivo el hallazgo de este metabolito indólico anómalo (HC Nº 6.239 y HC Nº 6.812). Su detección y cuantificación en orina de 24 horas se realizó mediante Cromatografía Gaseosa.

Las historias clínicas que se utilizaron en esta investigación se pueden apreciar en las Tablas 1 y 2.

Resultados

Pueden apreciarse en la Tabla 3.

Discusión

En primer lugar cabe destacar una supremacía en la incidencia de este trastorno sobre el sexo masculino, en una proporción aproximada de 7 a 3. La edad promedio de la población estudiada (11,98) nos señala el hecho de que las consultas de primera vez se efectuaron de modo tardío. Esto puede entenderse como:

1. Una dificultad de los padres en reconocer o aceptar la existencia de la patología, traduciéndose en una lamentable tardanza en acudir a la consulta psiquiátrica, y

2. Una tendencia de los padres en recurrir primero a profesionales de otras especialidades, como ser pediatras, clínicos generales, psicólogos o neurólogos.

Es también evidente que la forma de presentación de este trastorno se acompaña mayoritariamente de hiperactividad, esto es, déficit atencional con hiperquinesia (ADHD), guardando una relación aproximada de 3 a 1.

La existencia simultánea o antecedentes de trastornos esfinterianos se observa en una proporción (16,07%) que bien puede considerarse como significativa: alrededor de 3 por cada 20 casos.

Otro elemento casuístico que resulta interesante resaltar, es que 10 pacientes resultaron pertenecer al mismo grupo familiar primario: 5 pares de hermanos (17,85%), proporción ésta que no nos permite efectuar inferencia alguna, pero que no deja de llamar la atención.

En cuanto al dosaje de metabolitos urinarios, es evidente que tales mediciones colaboran accesoriamente para el diagnóstico (sobre todo en los casos de ADD), pero su aporte principal consiste en objetivar la existencia de una deficiencia de sustancias neurotransmisoras en el SNC, mostrando así el sustrato neurobiológico, a nivel biomolecular, de este trastorno.

Así, la feniletilamina se encuentra por debajo del rango normal en 51 pacientes de la muestra y 47 de ellos con valores de excreción urinaria "bajos" o "muy bajos", esto es, en un 83,93% de la población estudiada.

Los resultados ponen de manifiesto, además, que la adrenalina está francamente disminuida es este grupo de pacientes, concretamente en 48, es decir en un 85,71% de ellos.

Por su parte, la noradrenalina se halla por debajo de los valores normales en 38 pacientes, lo cual representa un 67,86% de la muestra.

En cuanto a la dopamina, su excreción urinaria también está reducida, siendo 48 los que presentan mediciones con valores "bajos", o sea el 85,71% de los pacientes.

No podemos pasar por alto el hecho de que 5 pacientes presentaron valores de feniletilamina dentro del rango de normalidad y que otros 4 tuvieron mediciones de esta sustancia en orina con valores muy próximos al mínimo estandarizado. Aquí es válido rescatar los casos de las historias clínicas identificadas con los números 6.227 y 6.644: en ambos las "catecolaminas" se hallan francamente aumentadas, estableciéndose así un desnivel en el perfil de cada una de las mediciones, lo cual determinaría una disminución "relativa" de la concentración de feniletilamina. Si bien lo expuesto no pasa de ser especulativo, la repetida aparición de este "perfil" biológico -que hemos observado a lo largo de los años en la práctica asistencial- y la innegable participación interactiva y equilibrada de diversos neurotransmisores y neuromoduladores en el mantenimiento del normal funcionamiento cerebral, permite efectuar dicha interpretación sin que resulte una temeridad.

Con respecto a la terapéutica aplicada, es muy significativo que el 37,50% de los pacientes fueron tratados exclusivamente con "precursores de las aminas biógenas cerebrales", lo cual implica haber evitado la administración de fármacos psicotropos -con los eventuales efectos adversos que pueden provocar- en una población de pacientes compuesta en buena parte por niños.
Corresponde destacar que sólo 5 pacientes (8,93%) fueron tratados con "estimulantes centrales" y "neurolépticos", los cuales en tratamientos más o menos prolongados pueden llegar a presentar efectos adversos nada despreciables. De éstos, 2 recibieron Trifluoperazina en bajas dosis por presentar eliminación urinaria del metabolito indol N-dimetilado anómalo N,N-dimetiltriptamina.

Luego, los resultados de este estudio muestran que aquellos pacientes que necesitaron el agregado de fármacos psicoactivos a la terapéutica, fueron tratados preferentemente con antidepresivos: 66,07%, de los cuales un 55,36% con "tricíclicos".

Por último, conviene hacer referencia a los 9 pacientes con antecedentes o manifestación actual de enuresis y/o encopresis. Si bien 2 de ellos respondieron favorablemente a la terapéutica exclusiva con "precursores de las aminas biógenas", es un hecho destacable la necesidad de recurrir a los "tricíclicos" -especialmente la Imipramina- por su probada eficacia para estas complicaciones.

Como comentario final, proponemos que la terapéutica del Trastorno por Déficit Atencional con/sin Hiperquinesia (ADD/ADHD) sea realizada, en carácter de primera elección, con "precursores de las aminas biógenas cerebrales", recurriendo en un segundo momento -con mayor o menor prontitud en función de la respuesta- a los antidepresivos tricíclicos (preferentemente Imipramina y Clorimipramina), dejando la prescripción de los estimulantes centrales y Carbamazepina como último recurso. En cuanto a la utilización de neurolépticos, entendemos que éstos no deben indicarse en el tratamiento de esta entidad clínica, salvo raros casos de severo descontrol conductual y/o presencia de N,N-dimetiltriptamina (metabolito neurotóxico) en orina.

Bibliografía

1. Fischer, E., "Hipótesis fenetilamínica de la homeostasis tímica. Episodios depresivos y mecanismos de acción de las drogas antidepresivas",
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2. Mesones, H.; Cía, F., "La correlación entre la clínica y los datos de laboratorio en las depresiones", Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 31: 25-36, 1985.
3. Zametkin, A.; Rapoport, J., "Treatment of hyperactive children with monoamine oxidase inhibitors", Arch. Gen. Psychiatry, vol. 42: 962-966, 1985.
4. Bornstein, R.A. et al., "Plasma amino acids in Attention Deficit Disorder", Psychiatry Research, 33: 301-306, 1990.
5. Lie, N., "Follow-ups of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder", Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplementum Nº 368, vol. 85, 1992.
Notas al pie

1. Este trabajo fue presentado en el VI Congreso Brasileño de Psiquiatría Clínica y Congreso de Psiquiatría Clínica del Mercosur,
Curitiba, Brasil, 28 al 30 de agosto de 1997.
2. Médicos Psiquiatras. Paraguay 631, 1º "A", (1057) Buenos Aires, Argentina. Fax 54-1-315-4314.