Diversas formas de tratamiento han sido utilizadas para disminuir las alteraciones que se presentan en el cuadro denominado Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAFI).

Las estrategias terapéuticas más usadas han sido, por una parte, la farmacoterapia con estimulantes y el enfoque conductual, por otra. Recientemente ha surgido una tercera alternativa de intervención denominada Enfoque Cognitivo Conductual.

A continuación se expondrán estos métodos de tratamiento, que tienen como objetivo reducir la sintomatología perturbadora de este trastorno:

ENFOQUE TERAPÉUTICO FARMACOLOGICO

La farmacoterapia ha sido el más frecuente y usado tratamiento en niños con TDAH, siendo la principal indicación para su uso un alto grado de Hiperkinesia que perturba tanto al niño, como a su ambiente escolar y familiar. Estos fármacos son un medio para producir cambio, en diversas medidas, en la ejecución cognitiva y conductual (por ejemplo, mejorías en la capacidad de atender y controlar impulsos).

En Chile, los medicamentos más usados son los psicoestimulantes, tales como: Metilfenidato (Ritalín), Dextroanfetamina (Dexedrina), Pemolina (Cylert) y Deanol. También se prescriben tranquilizantes del tipo de la Tioridazina y Clorpromazina (Valdivieso y Céspedes, 1980).

Entre las ventajas de la terapia farmacológica, se plantea que, aún cuando el uso de estimulantes no afecta las habilidades cognitivas más generales (razonamiento reflexivo y resolución de problemas), habilidades, como la atención, se fortalecen, lo que ayuda al niño a planificar y controlar sus respuestas, mejorando la calidad de sus tareas escolares (Lahey et. al., 1979).

El uso de medicación, no sólo produce cambios favorables en el niño, sino también en el contexto social y familiar, en el cual éste está inserto. Es así, como se plantea que los padres evalúan mejor la calidad del desempeño de sus hijos, lo que favorece una interacción más cálida y estimulante, disminuyendo mensajes negativos y descalificadores. El niño, además, mejora la relación con sus coetáneos.

A pesar de los beneficios de este tratamiento, su eficacia y extenso uso, ha sido cuestionado por diversas razones, tales como:

No todos los niños responden en forma positiva al medicamento y su uso no resulta efectivo en preescolares (Cohen et. al., 1981).
Se señala que alrededor del 70% de los niños con este trastorno responden a los estimulantes pero, al suspender la medicación los logros obtenidos en el control de la conducta suelen desaparecer.

Se plantea además que este tipo de tratamiento no aumenta la capacidad de aprendizaje y no se mantienen los cambios por él producidos en la ejecución del trabajo pedagógico (O'Leary y Pelham, 1978).

Por otra parte, se ha podido constatar que la medicación estimulante, generalmente, produce efectos secundarios, tales como: disminución del apetito, pérdida de peso, insomnio, irritabilidad, agresividad, problemas fisiológicos como cambios en el funcionamiento cardiovascular, problemas arteriales, náuseas, dolores abdominales, cefaleas y disminución del crecimiento (Lahey et. al., 1979; O'Leary y Pelham, 1978; Cohen et. al., 1981; Dulcan, 1985).

Esto hace necesario un control eficiente de la administración del medicamento y un uso adecuado a un buen diagnóstico.

Por otra parte los fármacos son considerados una poderosa fuente de cambio atribucional; es decir, resultan efectos negativos cuando el niño y los otros significativos atribuyen los cambios de la conducta a los efectos del medicamento (evento externo), más que a los esfuerzos de autocontrol del niño (evento interno).

La necesidad de buscar un tratamiento alternativo ha surgido en parte, por el uso indiscriminado de estimulantes y por sus efectos secundarios. La efectividad, seguridad, consecuencias sociales y psicológicas del tratamiento medicamentoso, a largo plazo, hace que el niño sienta que el medicamento es un elemento central para mejorar la capacidad de controlar su propia conducta (Douglas et. al., 1976; Dulcan, 1985).

ENFOQUE TERAPÉUTICO CONDUCTUAL

El enfoque Conductual, postula que los síntomas del TDAH son patrones de conducta inadecuados que pueden mortificarse, como cualquier otro desorden de conducta, a través de la variación de estímulos ambientales (antecedente y consecuentes de una determinada conducta), según el principio del Condicionamiento Operante.

La modificación conductual es un conjunto de técnicas y un método de investigación, que intenta producir cambios en el comportamiento basados en los principios de aprendizaje.

Postulan que cada acción es producto de variables ambientales, por lo tanto, la terapia se focaliza en la conducta y en las contingencias reforzantes, haciendo menos probable la ocurrencia de la respuesta no deseada mediante la alteración de las variables ambientales de que es función.

A continuación se describen diversos procedimientos de modificación conductual:

Refuerzo positivo: Consiste en dar un estímulo verbal o material cuando el niño ejecuta una conducta esperada, no prestando atención a aquellas respuestas inadecuadas.

Auto-Recompensa: es el darse refuerzo uno mismo, luego de una ejecución exitosa. Primeramente el refuerzo es administrado por el adulto, quién fija con el niño criterios para recibir refuerzos en forma contingente y en proporción creciente de metas. Luego se enseña al niño a autoadministrarse refuerzos de modo similar a como lo hizo el adulto. Se enseña al niño a «fijar» sus propias metas, cumplirlas y premiarse por ello.

Recompensa social: esto se asocia a la idea de crear un medio ambiente alentador y recompensarse, ya sea, a través de sonrisas, o comentarios tales como "estás haciendo un muy buen trabajo", "se ve que realmente te estás esforzando".

Costo de respuesta: se da por adelantado un número de fichas de recompensa y se informa que éstas pueden perderse cuando se dan respuestas erróneas o impulsivas y por un uso inadecuado de las autoinstrucciones. Finalizada la sesión (o clase), el niño puede cambiar sus fichas por un premio de un menú de recompensas. El costo de respuesta está diseñada para ayudar al niño a recordar, "detenerse y pensar antes de actuar".

Autoevaluación: se enseña al niño a apreciar y valorar su ejecución, mediante el uso de un cuadro denominado «cómo lo hice hoy».

Tareas para la casa: El propósito de consignar actividades para realizar en casa es que el niño aplique lo asimilado a otras situaciones.

Modelaje: El niño aprende por medio de la observación e imitación de las conductas de otros modelos) y de las consecuencias de éstas. El modelo realiza las actividades y resuelve los problemas usando autoinstrucciones, exhibe el proceso de pensamiento reflexivo al enfrentarse a una situación problemática, mostrando en ocasiones una perfecta ejecución (modelo de maestría) y en otras comete errores con el fin de demostrar estrategias para hacer frente a las dificultades, fracasos y frustraciones que conduce la ejecución errónea (modelo de superación).

Juego de Roles: Esto consiste en actuar una situación que requiere ser resuelta y usar las estrategias cognitivas aprendidas, generando soluciones alternativas para esa circunstancia particular.

El terapeuta ayuda al niño a comprender, que en los contextos sociales problemáticos, es necesario crear múltiples cursos de acción, considerando los límites reales de éstos y los beneficios potenciales, tanto emocionales como conductuales.

Moldeamiento: Es el reforzamiento sistemático e inmediato de aproximaciones sucesivas a la conducta deseada.

Contrato de contingencias: Es un acuerdo entre dos o más personas, que determinan las responsabilidades de cada uno en relación con un determinado objeto o actividad.

Programa de economía de fichas: El alumno o grupo curso pueden ganar fichas o puntos por realizar determinadas conductas. Los puntos se contabilizan y cuando se completa cierta cantidad, los niños pueden cambiarlos por un premio o actividad que hayan elegido de antemano.

Es necesario resaltar que, mientras una variedad de programas de contingencia externa son efectivos en reducir acciones inadecuadas en la sala de clases y producir progresos en el trabajo pedagógico, los efectos de estas estrategias no se mantienen luego de finalizado el tratamiento y no se generalizan a otras conductas o situaciones (Kendall y Wilcox, 1979; Friedling y O'Leary, 1979).

ENFOQUE DE DEMORA DE LA GRATIFICACIÓN

La postura de la demora de la gratificación conceptualiza autocontrol, como la capacidad para posponer voluntariamente la gratificación inmediata, tolerando la frustración que produce la postergación autoimpuesta de recompensa y la capacidad de persistir en una conducta dirigida a una determinada meta, con el fin de obtener un beneficio mayor (Mischel y Mischel, 1977; Mischel et. al., 1989).

Los factores que influyen en la habilidad de demorar la gratificación, son los siguientes:

1.- El rol de la atención durante la postergación de la gratificación: El no localizar la atención hacía la meta (recompensa potencial), es lo que más facilita la capacidad de autocontrol. Lo fundamental, en este aspecto, es «cómo» la persona enfoca su atención hacía los objetos meta.

A través de las autoinstrucciones el niño puede transformar cognitivamente los objetos meta, reenmarcándolos mentalmente o distrayéndose de lo frustrante de la situación durante el período de postergación, pudiendo facilitar la espera por largos períodos de tiempo (Moore y Mischel, 1976; Mischel y Mischel, 1977).

2.- Distracción Cognitiva: A través de la autodistracción (con actividades o cogniciones) el niño es capaz de despreocuparse de todo lo aversivo de la situación de espera, de modo de aumentar el tiempo que puede demorar la gratificación.

3.- Presentación simbólica de las recompensas: Los estímulos pueden ser presentados en forma abstracta o estimulante.

Una representación abstracta (informativa - no consumatoria) se centra en los aspectos simbólicos de los estímulos y sirve como señal o recordatorio de la contingencia. Este tipo de imagen pueden guiar y mantener la conducta de postergación dirigida hacia una meta, por lo tanto, facilitando la habilidad para demorar una secuencia de comportamiento (Mischel et.al., 1972; Moore y Mischel, 1976; Mischel et.al., 1989).

Otro modo de simbolización es la representación estimulante (motivacional o consumatoria) localizada en las cualidades motivadoras del estímalo, que tienden a consumar la acción asociada a estos atributos deseados. Si los pensamientos se centran en esta forma de representación, la capacidad de postergación disminuye.

Los niños pueden aumentar sus habilidades para controlar el efecto que les provoca el estímulo, variando la forma de pensar sobre éstos.

Una vez que los niños reconocen cómo sus pensamientos hacen el autocontrol más fácil o difícil, la opción de esperar por alcanzar una meta se hace propia. Se hacen más inmunes ala situación física y se vuelven más capaces de autoguiarse por su comprensión de las reglas de autocontrol (Míschel y Míschel, 1977).

ENFOQUE TEMPÉUTICO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Está formado por una combinación racional del enfoque conductual basado en las teorías del aprendizaje y enfoque cognitivo que enfatiza el rol de los aspectos mediacionales en el aprendizaje y la conducta de las personas (Kendall, Howard y EPPS, 1988). Se postula que las fuentes principales de los trastornos psicológicos se encuentran en los conocimientos o pensamientos de las personas y por lo tanto, el objetivo de la terapia es tratar de modificar la conducta y sentimientos de la persona actuando sobre los modos de pensar.

Los procedimientos de intervención, que se sustentan en la postura cognitiva conductual, están basados en ciertos principios que se describen a continuación:

• El organismo responde a las representaciones mentales del mundo circundante y no al medio propiamente dicho.
• Estas representaciones están relacionadas con el proceso de aprendizaje, ya que, los procesos cognitivos-mediacionales, están involucrados en todo aprendizaje humano.
• Pensamientos, sentimientos y conductas están causalmente interrelacionadas; de este modo, el programa de tratamiento actúa en estas tres áreas.
• Las actividades cognitivas, como por ejemplo: expectativas, autoafirmaciones, atribuciones, etcétera; son importantes en la comprensión, predicción psicopatológica y en el cambio psicoterapéutico.
• Las cogniciones y conductas son compatibles, lo que hace posible que los procesos cognitivos puedan ser interpretados dentro de paradigmas conductuales y las técnicas cognitivas pueden combinarse con procedimientos conductuales.
• La tarea de la terapia cognitiva es evaluar las desviaciones o procedimientos cognitivos deficientes, las conductas y designar nuevas experiencias de aprendizaje para remediar estas disfunciones (Kendall y Braswell 1985; Kendall y Norton Ford, 1988).

Es por esta conceptualización, de las alteraciones conductuales y emocionales, que la terapia está dirigida a modificar los modelos de pensamiento que median la conducta. Todo ésto se logra estimulando la actividad cognitiva, para suplir las deficiencias en el procesamiento o actuando directamente en los productos cognitivos distorsionados por un proceso de pensamiento disfuncional.

El enfoque de modificación cognitivo-conductual interviene, en las conductas impulsivas e hiperactivas del niño, focalizándose directamente en las habilidades que fomentan la capacidad autorregulatoria. Promueve el desarrollo de un diálogo interno, que activa el darse cuenta de los procesos de pensamiento (Kendall, 1984a). De estos planteamientos surgen diversas estrategias de intervención, ampliamente usadas en el tratamiento de niños impulsivos e hiperactivos:

1.- Entrenamiento de Autoinstrucción: que considera las autoinstrucciones (autoverbalizaciones), como herramientas esenciales, capaces de guiar, controlar, dirigir y coordinar las conductas de los niños (Meíchenbaum y Goodman, 1971; Meichenbaum, 1977).

La autoinstrucción es considerada como una afirmación autodirigida que proporciona, a los niños, estrategias de pensamiento que los guían en la solución de problemas y fomentan el autocontrol, operacionalizado como un procedimiento para adiestrar a los niños impulsivos e hiperactivos en el empleo de la plática consigo mismo, para controlarla impulsividad y aumentar su lenguaje interno. La finalidad de este método es desarrollar en el niño la capacidad reflexiva, por medio de la internalización de mediadores verbales necesarios para autoregular su acción. Su empleo ayuda a comprender la tarea que se tiene que realizar; a ordenar, procesar, organizar y almacenar la información relevante; reforzar y mantener las conductas más convenientes en una determinad situación (Kendall y Norton Ford, 1988).

El procedimiento de intervención orientado a la internalización de autoinstrucciones, consiste en una secuencia de pasos que se presentarán a continuación:

1.- El terapeuta modela la ejecución de tareas verbalizando en voz alta las autoinstrucciones. El niño observa cómo el modelo adulto ejecuta una tarea mientras se había a sí mismo (modelaje cognitivo).

2.- El niño ejecuta la tarea dándose instrucciones en voz alta (autoinstrucciones audibles, autoguía externa o dirección abierta).

3.- El terapeuta modela la ejecución de la tarea mientras susurra las autoinstrucciones.

4.- El niño susurra las autoinstrucciones, a la vez que va practicando la tarea (autoguía manifiesta o desvanecido).

5.- El terapeuta ejecuta la actividad utilizando autoinstrucciones internas con pausas y signos conductuales de estar pensando (por ejemplo: «restregándose el mentón»).

6.- El niño realiza la tarea mientras expresa la autoinstrucción en un habla privada (autoinstrucción cubierta o secreta).

2.- Entrenamiento de resolución de problemas: consiste en enseñar, a la persona, diversos procesos cognitivos que le permitan crear una variedad de respuestas alternativas y efectivas para enfrentar una situación problemática; con el objetivo de aumentar la probabilidad de maximizar las consecuencias positivas y minimizar las negativas al ejecutar la respuesta elegida (D' Zurilla y Goldfried, 197 l).

Esta facultad requiere de las siguientes aptitudes:

- Habilidades para elegir entre las distintas metas.
- Destreza para implementar una variedad de caminos alternativos o conductas para alcanzar una meta dada.
- Aptitud para usar la variedad de sistemas sociales y recursos dentro de la sociedad.
- Investigación objetiva y efectiva de la realidad, lo que involucro capacidad perceptual y la comprensión del mundo que lo rodea.

En la estrategia de solución de problemas, la persona identifica o descubre medios de enfrentamiento efectivo con situaciones problemáticas de la vida diaria y genera un rango de conductas efectivas que facilitan y mantienen la competencia social (D'Zurilla y Nezu, 1982).

Existen ciertas habilidades específicas en el proceso de solución de problemas:

1.- Orientación al problema: es la actitud o disposición general con que el sujeto enfoca una situación problemática.

En este primer paso, es importante que la persona focalice su atención en el estado emocional evocado por la situación y utilice estas reacciones como índice para identificar la existencia de una situación problema. Es fundamental que la persona presente una disposición inhibitoria que reduzca su tendencia a reaccionar automáticamente e inapropiadamente a las diversas situaciones, para así poder detenerse y pensar buscando las mejores opciones de respuesta.

2.- Definición y formulación del problema: luego que la persona ha reconocido la existencia de una situación problemática e inhibido su tendencia a responder automáticamente, puede describir y formular el problema.

En esta etapa la persona debe:

- Recolectar la mayor cantidad de información objetiva sobre el problema y definir todos los aspectos de la situación en términos operacionales o concretos.

- Clasificar y formular los componentes de la situación, de modo de poder separarla información relevante de la irrelevante y los hechos objetivos de las inferencias o interpretaciones.

Basado en estos datos, la persona puede identificar sus objetivos y especificar subproblemas.

3.- Generación de alternativas: la tarea en esta etapa es generar posibles soluciones apropiadas a la situación para maximizar la probabilidad de producir la mejor opción.

4.- Toma de decisiones: en esta etapa el sujeto debe estimar (evaluar, comparar y enjuiciar) cuál de las alternativas generadas es más útil para solucionar el problema.

5.- Implementar una solución: consiste en poner a prueba una o más estrategias de acción. El curso de ejecución seleccionado e dividido en unidades de tarea, incrementándose así la probabilidad de que su implementación alcance éxito.

6.- Verificación: este paso tiene lugar luego que la opción seleccionada ha sido llevada a cabo. En esta etapa la persona debe darse cuenta de los resultados reales de la opción elegida, evaluando el grado en que el problema ha sido resuelto.

Finalmente es necesario resaltar que estas modalidades de tratamiento presentadas, no son excluyentes y pueden ser combinadas para obtener mayores beneficios tanto para el niño como para quienes lo rodean.

Bibliografía

Abikoff, H. y Gittelman, R. (1984). «Does Behavior Therapy Normalize The Classroom Behavior of Hyperactive Children?», Archives of General Psychiatry, 41, N° 5, 449-454.

Addy Hiltz, B. y Brauchlehman, E. (1991). Process Analysis of a Resistance to Distraction Task. George Mason University. Poster presented at the Meeting of the society for research in child development. Seattle WA.

Cohen, N; Sullivan, J.; Minde, K.; Novak, C. y Helwig, C. (1981). «Evaluation of the Relative Effectiveness of Methylphenidate and Cognitive Behavior Modification in the Treatment of Kindergarten - Aged Hyperactive Children». Journal of Abnormal Child Psychology, 9, N° 1, 43-54.

Douglas, V. (1980). Treatment and Training Approaches to Hyperactivity : Establishing Internal or External Control. En C. Whalen y B. Henker (Eds.). Hyperactive Children: A Social Ecology of identification and Treatment. Ed. Academic Press, New York.

Douglas, V; Parry, P; Marion, P. y Garson, C. (1976). «Assessment of a Cognitive Training Program for Hyperactive Children». Journal of abnormal child psychology, N° 4; 389-410.

Dulcan, M. (1985). «Attention Deficit Disorder: Evaluation and Teatment». Pediatric Annals, 14, 5, 383400.

D' Zurilla, T. (1986). Problem Solving Therapy. Ed. Springer Publishing Company, New York.

D' Zurilla, T. y Goldfried, M. (1971). «Problem Solving and Behavoir Modification». Journal of abnormal psychology, 78, N° 1, 107-126.

Kendall, P. y Braswell, L. (1985). Cognitive Behavioral Therapy for impulsive Children. Ed . The Guilford Press, New York.

Kendall, P; Howard, B. y Epps, J (1988). «The Anxious Child. Cognitive Behavioral Treatment Strategies» Behaviour Modification. 12, N22,281' 310.

Kendall, P. y Norton Ford, J. (1988) Psicología Clínica. Perspectivas Científicas y Profesionales. Ed. Limusa, México.

Lahey, B; Hobbs, S; Kupfer, D. y Delamater, A. (1979). Current perspectives on Hyperactivity and Learning Disabilities. En B Lahey (Ed). Behavior Therapy with Hyperactive and Learning Disabled Children. Ed. Oxford University Press, New York.

Maturana, P. (1 990). Efectividad del manual de terapia de Philip Kendall en la reducción de los síntomas del trastorno por déficit de atención Memoria para obtener el título de' Psicólogo, Universidad Gabriela Mistral, Departamento de Psicología Stgo.