Una de las principales preocupaciones de la sociedad y de sus sistemas de salud es lograr la prevención y tratamiento de desórdenes conductuales y emocionales. Especialmente existe la preocupación entre los padres y profesores por aquellos niños que presentan dificultades de atención y concentración, impulsividad en su modo de pensar y comportarse, sobreactividad y dificultades para autocontrolar su conducta.

Actualmente, este interés se ha visto reflejado en el aumento de derivaciones de estos niños a los centros asistenciales y consultas privadas para su atención, porque la sintomatología que ellos presentan perturba tanto a su entorno, como a ellos mismos.

Es así como, existe una alteración conductual denominada Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, que aparece tempranamente en el niño y evoluciona de diversas maneras hacia la adultez. La preocupación por este cuadro se debe a su alta incidencia en la población infantil, alrededor de un tres o cuatro por ciento (Valdivieso y Céspedes, 1980; DSM III R, 1988) y por los problemas de adaptación que pueden presentar estos niños en su ambiente familiar, escolar y social, debido a su deficiente capacidad para controlar sus conductas impulsivas y actividad excesiva.

Este patrón de comportamiento, que ha permanecido por décadas y se ha vislumbrado en todas las culturas, es un tema en permanente revisión. Esto ha generado diversas modificaciones en la terminología del trastorno, lo que ha sido reflejo de las tendencias históricas en la conceptualización etiológica y en las características esenciales del cuadro.

TERMINOLOGIA DEL TRASTORNO

El primer paradigma explicativo de éste patrón de comportamiento del niño está basado en un modelo médico, de enfermedad, hipotetizándose un déficit neurológico como causa de estas desviaciones de la conducta; así, se formuló como etiología central de este síndrome una alteración de origen orgánico, esta primera conceptualización estaba asentada en un determinado momento histórico, época donde los niños que sobrevivieron a la primera guerra mundial y que presentaban secuelas de encefalitis exhibian desórdenes severos de conducta, de origen orgánico. Este patrón de conducta en niños se denominó Síndrome de Daño Cerebral, designado por la similitud entre la sintomatología por ellos presentada y la de aquellos pacientes que habían sufrido un trauma físico (Weiss, 1991).

Asimismo, Strauss y Lehtinen en 1947, enfatizando la etiología orgánica, describieron a niños retardados como presentando hiperactividad, distractibilidad, impulsividad, perseverarán y defectos cognitivos. Ellos consideraron que las conductas de estos niños eran debidas a daño cerebral, pero se cuestionaron el hecho de que el daño cerebral en niños hiperactivos no estaba relacionado, en forma cabal, con retardo mental lo que los condujo a modificar el término, utilizado hasta ese momento, por el de Síndrome de Daño Cerebral Mínimo (Strauss y Lehtinen, en Weiss, 199 l).

El avance tecnológico en investigaciones, evidenció que el daño cerebral era poco común en las poblaciones de niños con incapacidad de aprendizaje e hiperactividad. Comenzó entonces, a prevalecer la concepción de que el origen de este trastorno es una disyunción maduracional del sistema nervioso central, a partir de lo cual este patrón de conducta pasó a denominarse Síndrome de Disfunción Cerebral Mínima (Lahey et.al., 1979). Este término es aplicado a niños de capacidad intelectual promedio o cercano a él, con ciertas dificultades de aprendizaje y/o conductuales (Valdivieso y Céspedes, 1980).

Posteriormente, se han realizado esfuerzos por crear una clasificación del trastorno más científica, válida y contable, en donde la Clasificación Internacional de Enfermedades, de la Organización Mundial de la Salud (ICD-9) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM II) modificaron la denominación del cuadro, caracterizándolo por sobreactividad y falta de atención, llamándolo Síndrome Hiperkinético de la Niñez y en el cual se incluía a niños con daño cerebral y retardo.

Hace dos décadas, Virginia Douglas (1972) postuló que el déficit central de este desorden, caracterizado por déficit de atención e inquietud, era un fracaso de la regulación en la excitación de la atención y control inhibitorio. En la revisión del DSM II (posteriormente DSM III) se consideró relevante lo planteado por Douglas y retomando su opinión, renombraron este Síndrome con el término Trastorno por Déficit de Atención con y sin Hiperactividad, caracterizado por falta de atención, impulsividad y en algunos casos hiperactividad (Douglas, 1972, en Douglas et.al., 1976).

La distinción de estos tres síntomas permaneció por poco tiempo ya que la revisión del DSM 111 (posteriormente DSM III-R) cambió el nombre del cuadro a Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, manifestando que el síntoma primario de este desorden es la actividad excesiva.

Luego apareció una postura ambientalista, emergiendo un segundo paradigma denominado «Enfoque Conductual». Esta orientación postula que los síntomas de sobreactividad, impulsividad y dificultades de atención, son patrones de conductas no adaptadas y desajustadas que pueden ser modificadas de igual forma que cualquier otro desorden de conducta, a través de las técnicas basadas en los principios de aprendizaje.

Un nuevo paradigma explicativo, es el denominado «Enfoque Cognitivo Conductual», cuyo énfasis está localizado en el rol de las autoverbalizaciones como instrumentos mediadores que sirven de guía en la actuación, regulando y controlando la conducta. En el tratamiento, el niño hiperactivo e impulsivo es expuesto a un modelo que exhibe estrategias especificas de autoinstrucción en donde el niño debe aprender a implementar, crear y verbalizar instrucciones verbales que concilien el pensamiento con la acción (Lahey et.al., 1979).

Actualmente, este Síndrome se denomina Trastorno por Déficit de Atención con hiperactividad (RDAH) y se ha llegado a un consenso respecto de las características que lo conforman: conductas socialmente perturbadoras, síntomas exteriorizados, impulsividad, falta de atención e hiperactividad (DSM III-R, 1988).

Este trastorno puede definirse como un Trastorno del Desarrollo (Madurativo de Origen Genético) del lapso de la Atención, del Control de Impulsos y de la Actividad Motora (Hiperactividad) apropiadas para la edad. Este cuadro, que aparece tempranamente en la infancia, se presenta en niños con inteligencia normal o sobre lo normal, sin problemas neurológicos graves, sin alteraciones sensoriales, ni disturbios emocionales serios, pero cuya sintomatología acarrea problemas en el hogar y en las relaciones interpersonales.

Este cuadro tiene una prevalencia bastante alta en la población infantil, alrededor de un 3% a un 15%, encontrándose con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en una relación de 3:1 ó 4: 1. Además, se ha podido constatar que dentro del porcentaje de niños que presentan este trastorno, sólo un 5% muestra una alteración neurológica asociada (Valdivieso y Céspedes, 1980; DSM III-R, 1988).

Esta alteración puede aparecer antes de los 4 años, pero a menudo se evidencia cuando el niño inicia la educación sistemática. Para diagnosticas a un niño con TDAH, las alteraciones por él exhibidas deben tener una evolución de por lo menos seis meses y debe manifestar al menos ocho de los síntomas descritos en el «Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.

Revisado» (DSM 111-R, 1988).

Criterios diagnósticos:

1.- Inquietud frecuente, que se aprecia por movimientos de manos o pies o por moverse en el asiento.
2.- Dificultad para permanecer sentado cuando la situación lo requiere.
3.- Fácil distraibilidad por estímulos ajenos a la situación.
4.- Dificultad para aguardar el turno en juegos o situaciones de grupo.
5.- Frecuencia de respuestas precipitadas antes de que se acaben de formularlas preguntas.
6.- Dificultad para seguir las instrucciones de los demás y para finalizar las tareas que se le encomiendan.
7.- Dificultad para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
8.- Frecuentes cambios de una actividad incompleta a otra.
9.- Dificultad para jugar con tranquilidad.
10.- A menudo habla excesivamente.
11.- A menudo interrumpe o se introduce en actividades de otros niños, interrumpiendo el juego.
12.- A menudo no escucha lo que se le dice.
13.- A menudo pierde cosas necesarias para una tarea o actividad escolar.
14.- A menudo, practica actividades físicas peligrosas sin evaluar los riesgos.

El Trastorno por Déficit de Atención se encuentra dentro de una de las patologías serias de conducta infantil, debido a que el comportamiento del niño perturba, en forma importante, su ambiente circundante. Estos niños actúan en forma irreflexivo, tienen dificultad para controlar sus impulsos, manifestando sus deseos sin análisis previo de la situación, generando todo ésto, importantes problemas en sus relaciones interpersonales, lo que dificulta la adaptación del niño a su medio.

Este trastorno, a su vez, puede afectar el desarrollo normal del niño tanto en el área conductual, cognitiva y afectiva-social. Estudios realizados por Pearson (1991) han revelado que las habilidades de comunicación, capacidades sociales de enfrentamiento, relaciones interpersonales y su conducta adaptativa general, tienden a disminuir a medida que los niños aumentan en edad. También, se les dificulta la adquisición de habilidades prácticas para interactuar con el medio ambiente físico y social. Este retraso, en el funcionamiento adaptativo global de estos niños, no está relacionado con el nivel de desarrollo esperado, tanto para su edad cronológica como para su desarrollo cognitivo intelectual. Es decir, no es que exista una pérdida de facultades, sino que estos niños presentan un bajo nivel de adquisición de nuevas habilidades adaptativas.

También se ha visto que, en el niño se produce un deterioro social, escolar, que conlleva constantes experiencias de frustración y fracaso que afectan la imagen de sí mismo, asociado a una baja autoestima. Esto, a su vez, produce conflictos permanentes con el medio y reacciones negativas de ambas partes en interacción, que se van retroalimentando a sí mismas.

En cuanto a la evolución del trastorno se ha visto que, en la mayoría de los casos, las manifestaciones perduran durante la niñez, persistiendo los síntomas hasta la adolescencia y adultez. En otros casos la sintomatología desaparece en la pubertad, pudiendo persistir el problema de atención (DSM III-R, 1988; Lambert et. al., 1987; en Lambert,1988). Los síntomas tempranos en la infancia se asocian con un alto riesgo de presentar fallas educacionales, sociales y patologías severas en el periodo de la adolescencia y adultez.

Todo ésto genera un gran costo para la sociedad por el riesgo, que presentan los niños con este cuadro, de evolucionar hacia trastornos conductuales y de salud mental, cuya rehabilitación se dificulta en las etapas más avanzadas de la vida.

Un gran porcentaje de niños continúan experimentando dificultades académicas, conductuales y de personalidad, como por ejemplo: bajo rendimiento escolar, baja autoestima, depresión, conducta agresiva, delincuencia y personalidad antisocial.

Se sabe que la severidad de los síntomas y la asociación de éstos a conductas agresivas, inciden en el pronóstico evolutivo del niño (Lambert, 1988; Pierce y Campbell, 199 l).

Se observa además, un decremento importante en el funcionamiento adaptativo global, lo que refleja un retraso en las habilidades sociales respecto a lo esperado para su desarrollo cognitivo intelectual. Es decir que, a mayor edad del niño, declinan las habilidades prácticas para interactuar con el medio ambiente físico-social y lo que se ve asociado a un deterioro personal, social y escolar.

DESCRIPCIÓN DE LA SINTOMATOLOGIA

1.- Hiperactividad: Se describe como un patrón persistente de actividad excesiva frente a situaciones que requieren ejecución motora restringida. Las conductas aparecen carentes de orientación clara hada una meta, encontrándose un conjunto de acciones anormales en cantidad y calidad no acorde a lo esperado para la edad del niño (Kernberg, 1980).

Este síntoma se caracteriza por la combinación de exceso de actividad y comportamiento perturbador, que en niños mayores se manifiesta como intranquilidad extrema, impaciencia y nerviosismo.

2.- Escasa atención sostenida: Se distingue por la dificultad del niño de mantener la atención, por aquellos periodos de tiempo necesarios para la realización de una determinada actividad, manifestándose también en distractibilidad o respuesta rápida a estímulos irrelevantes.

Es importante resaltar que, estos niños pueden concentrarse en alguna actividad que les guste, emergiendo así una atención selectiva relacionada con la motivación y placer en las distintas tareas.

3.- Impulsividad: Este síntoma se traduce en el niño a través de actuaciones impulsivas y en una dificultad generalizada para la inhibición de impulsos. Se manifiesta además, por un estilo de procesamiento de información de tipo impulsivo, es decir, rápido e impreciso.

Es necesario tener en consideración que estos síntomas pueden estar presentes en muchos niños, que no necesariamente pueden ser diagnosticados como presentando un Trastorno por Déficit de Atención, lo que hace necesario un diagnóstico diferencial para llevar a cabo un tratamiento adecuado para ese niño en particular. Algunos cuadros, que sin ser diagnosticados como T.D.A., pueden confundir el diagnóstico por presentar síntomas asociados similares, tales como impulsividad, dificultades para mantener la atención e hiperactividad son los siguientes:

• - Sobreactividad adecuada a la edad: niños normales de temperamento activo, cuyas conductas son organizadas y están dirigidas hada un propósito.
• - Niños que viven en ambientes inadecuados, desorganizados o caóticos: estos niños pueden presentar dificultades para mantener o dirigir sus conductas hada un objetivo determinado.
• - Retraso mental: Son niños que pueden presentar síntomas clínicos característicos de impulsividad, hiperactividad y distractibilidad por su retraso generalizado en las funciones cognitivo intelectuales.
• - Trastorno de conducta: son niños a menudo de carácter impulsivo, poco controlados, con dificultades para someterse a límites.
• - Trastornos emocionales: especialmente en niños con trastornos reactivos que presentan una baja de la atención y síntomas en el área de la conducta.
• - Trastornos de aprendizaje: Los niños pueden presentar dificultades de atención, inquietud, etc., como reacción a una situación de fracaso escolar. Por no poder seguir el ritmo de la clase parecen desatentos, molestan a los otros, no logrando participar adecuadamente en el proceso de aprendizaje.
• - Problemas sensoriales: Los niños con dificultades auditivas y visuales pueden aparecer como poco atentos y concentrados en el trabajo, dada su dificultad para seguir los estímulos que se presentan en la sala de clases.
• - Problemas de lenguaje: Niños con dificultades verbales comprensivas, que les dificulta el seguir adecuadamente las instrucciones, pueden presentar síntomas de distractibilidad e inquietud asociados aun estado de aburrimiento por no poder participar adecuadamente en la sala de clases.
• - Neurotóxicas: algunos medicamentos interfieren en el control focal reduciendo la capacidad de mantener la atención por periodos mayores de tiempo.

Los niños que si presentan Trastorno por Déficit de Atención son considerados de alto riesgo por la potencial asociación de este trastorno con patologías diversas (trastornos conductuales, trastornos de personalidad y otros), por la mayor probabilidad de intento de suicidio y problemas sociales. De lo anterior, se infiere la gran necesidad de estos niños recibir asistencia y apoyo para superar sus síntomas, tan perturbadores para ellos mismos como para quienes los rodean. Se suma a ésto, la relevancia social de las complicaciones asociadas a la falta de un tratamiento adecuado y precoz.

Bibliografía

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