Deficiencia Mental y Lenguaje. / por Ximena Lizana Svec / Fonoaudióloga U. de Chile / Ceril. Julio 2005

La comunicación y el lenguaje constituyen los factores de primera importancia en la Deficiencia Mental así como también en otras afecciones, en razón de la incidencia social, cognitiva, individual, personal y afectiva que implican.

Evaluación del Lenguaje en el Deficiente Mental:

Por lo general se realiza a través de la aplicación de baterías de tests que miden Coeficiente Intelectual (C.I.) Se trata principalmente de pruebas que evalúan la comprensión y/o producción de un contenido verbal. Sin embargo todas están mayormente determinadas por el nivel y los orígenes culturales del sujeto. Es evidente que este tipo de test da solamente una imagen fragmentada y limitada de las capacidades de un sujeto y particularmente en el caso de los Deficientes Mentales esta evaluación no es definitiva.

La pregunta en cuestión es ¿Si hay un C.I. bajo éste necesariamente correspondería a un nivel de lenguaje deficiente? Existen casos de Deficientes Mentales cuya fluidez lingüística va más allá de sus capacidades cognitivas. Por lo tanto sería discutible la utilización de los datos de C.I. y edades mentales como marco descriptivo de las capacidades lingüísticas de un sujeto. Además las pruebas que miden el C.I. verbal no se incluyen aspectos sintácticos, semánticos y pragmáticos del lenguaje.


Para resolver parte del cuestionamiento se puede realizar un estudio comparativo del desarrollo del lenguaje entre sujetos normales y deficientes mentales.

Pero surge otra duda ¿El desarrollo del lenguaje de un Deficiente Mental es un desarrollo en marcha lenta o es diferente de aquél por naturaleza? La simple comparación del desarrollo del lenguaje entre niños normales y deficientes mentales no es suficiente para responder a estas interrogantes. Esta comparación sólo nos proporciona la descripción de una situación, de un momento, no puede proporcionarnos datos sobre la "dinámica" de adquisición del lenguaje en los Deficientes Mentales. En efecto no se puede limitar a describir lo que se ha adquirido solamente sino que también es necesario describir cómo se adquiere. La "Dinámica de Adquisición" permitiría responder a la interrogante ¿Retraso o Diferencia? El estudio de la Dinámica del Desarrollo supone el examen de un proceso que se efectúa en el tiempo y donde se pueden encontrar períodos particularmente favorables de adquisición.

DESARROLLO Y FUNCIONAMIENTO LINGÜÍSTICO EN SUJETOS CON DEFICIENCIA MENTAL:

A continuación se mencionarán algunos aspectos relevantes en los niveles lingüísticos fonético fonológico y léxico semántico .

  • Aspectos fonéticos fonológicos


Los estudios sobre este nivel en niños con D.M. son muy limitados. Solamente el Síndrome de Down ha sido estudiado sistemáticamente. Se reporta que la mayoría de los bebés con Síndrome de Down en el transcurso de los primeros meses de vida son más breves y más pobres en elementos vocálicos que en niños normales del mismo sexo y edad cronológica (Fisichelli, haber y Davis, 1966). Lo mismo sucede para el nivel tonal de los sonidos producidos por los niños con Síndrome de Down en el transcurso del primer año de vida.


Entre los 9 y 13 meses de vida , no se encuentran diferencias notables entre niños normales y niños con Síndrome de Down ya sea en el tipo articulatorio, acústico y la longitud de las emisiones de los elementos vocálicos y consonánticos (Dodd 1972). Smith indica que el momento donde aparecen la reduplicación de sílabas ocurre hacia los 8 meses en niños normales y también sucede así en los niños con síndrome de Down que él estudió.


Estos datos algo insuficientes sugieren la hipótesis que las emisiones vocálicas por los niños con S. de D. son comparables a las producciones de niños normales, tanto en el plano cuantitativo (salvo en el curso del primer trimestre de vida) como en el plano cualitativo. Se debe considerar que en el estudio no se mencionan ciertos puntos interesantes de considerar: como la percepción y la utilización de las inflexiones tonales del niño con S.de D. en el contexto comunicativo con su medio.


Los datos disponibles (Ingram/76,Dodd/76, Bartolucci y Pierce/76, Lambert y Rondal/80) indican que los niños con D.M. presentan un desarrollo fonológico semejante al de niños normales en los aspectos estructurales, pero no por cierto en los parámetros temporales. El desarrollo fonológico tiene un período que va aproximadamente entre 1 y 5-6 años en el niño normal. En los niños D.M. moderados y severos, las primeras palabras aparecen tardíamente (hacia los 2 o 3 años) y la producción verbal significativa restante (frecuentemente muy modesta) entre los 4 años y 4 años y medio. El desarrollo fonológico de las personas D.M. moderados y severos queda a menudo incompleto. Los fonemas y las combinaciones de fonemas más complejos en el plano articulatorio son difíciles de producir y la claridad articulatoria en el discurso en general es inferior a la normal.(Ryan/75, Rondal/78).


En cuanto a lo que concierne a la tartamudez, la incidencia exacta para la población de sujetos D.M. no se conoce. Prens/72, reporta que aproximadamente el 35% de la población de niños con Síndrome de Down que viven en instituciones son tartamudos en diferentes grados. El farfulleo(habla deprisa, enredada y atropellada) está igualmente presente en la población de niños con D.M pero las frecuencias no son conocidas.(Bensbeg y Sigelman/76). Prens/72 agrega que en el seno de los niños estudiados con Síndrome de Down, el número de sujetos tartamudos y farfulladores no es el mismo.


Sobre el plano estructural los estudios indican claramente que el desarrollo fonológico de los niños D.M. sigue el mismo curso que el desarrollo fonológico de los niños normales.


El orden de aparición de los diferentes fonemas es comparable en ambos grupos, con la aparición y estabilización de los fonemas vocales y de las consonantes oclusivas(orden de adquisición en el lenguaje francés).(Rondal y Lambert/82). Los tipos de errores articulatorios observados en las pruebas organizadas para este efecto corresponden igualmente: omisión, sustitución y simplificación de fonemas en las tareas de repetición de palabras y en las de denominación. Lambert et al (1980) estudió un grupo de 38 sujetos D.M. moderados y severos con y sin Síndrome de Down. Con una edad promedio de 9 años. Los autores comprobaron que la jerarquización de la dificultad articulatoria de los fonemas evaluados en comparación a la frecuencia de los errores articulatorios en las tareas propuestas, es la misma para los niños con Síndrome de Down que la de los niños D.M. sin Síndrome de Down. El orden de dificultad observado corresponde además al del desarrollo fonológico de los niños normales.


Es necesario recordar que las investigaciones antes mencionadas se relacionan con lo que Hébert llamó "El Modelo Tradicional" al describir las grandes corrientes de la literatura sobre los trastornos del habla.

¿A Qué se atribuyen los frecuentes problemas articulatorios en los sujetos D.M. moderados y severos?
Se deben a un grupo de causales interactivas:

  • - Dificultades en la organización y control de la actividad respiratoria (fuelle neuma-glótico)(Spradlin,1963; Lloud,1976).
  • - Problemas posicionales de la laringe (Bende, 1960)
  • - Malformaciones a nivel de las cavidades y órganos del espacio supralaringeo(Berg,1974; Carter,1978; Wortis,1978).
  • - Dificultades e insuficiencias auditivas( Reynolds y Reynolds,1979; Givens y Seidemann,1977; Bensberg y Sigelman,1976; Lloyd,1970).
  • - Eventualmente los problemas que atañen a la organización nerviosa periférica, subcortical y cortical responsable del funcionamiento de los órganos del habla y de la recepción auditiva.


Estas series de presunciones se han estudiado principalmente en sujetos con Síndrome de Down.
Las disfunciones a nivel del mecanismo del fuelle vocal en los sujetos con S. de D. se atribuyen a las anormalidades anatómicas y fisiológicas de la médula espinal así como también la hipotonía de los músculos que controlan los movimientos implicados en la función respiratoria (Carr, 1975). Se sabe que una hipotonía muscular generalizada está frecuentemente asociada al Síndrome de Down. Benda (1960) postula los problemas posicionales de la laringe (laringe con una posición más alta que la normal) lo que explicaría la disfonía que a veces afecta a estos niños, así como también un registro vocal ligeramente desplazado hacia los agudos (Moran y Gilbert, 1978). Es necesario destacar que la ronquera vocal y el registro desviado de los agudos están lejos de estar asociados al S. de D. o a otras formas de Retardo Mental severo o profundo (Montante, Brown y Hollien, 1974). Los daños y golpes glóticos se asocian a las siguientes estructuras:


1. Los Maxilares: poco desarrollo en uno o dos maxilares (Síndrome de Apert)
2. La cavidad bucal: división palatina baja, o cierre anormal del velo del paladar (Síndrome de Pateau, trisonomía 13, 15 y Síndrome de Down), reducción de la cavidad bucal pueden entorpecer los movimientos de la lengua.
3. La lengua: longitud anormal mucopolisacarosa y otras anomalías genéticas del metabolismo.
4. Los Dientes: Implantación dental anárquica , espacio importante entre las piezas (diaste4ma) montura dental (más frecuentes en los caninos e incisivos)
5. Fosas nasales: obturación parcial o total debido a anomalías óseas y cartilaginosas.
6. Audición: La incidencia elevada de los déficits auditivos en los deficientes mentales, particularmente los moderados y severos es un hecho reconocido hace bastante tiempo. Según los estudios realizados y los criterios utilizados para establecer los déficits auditivos entre el 15% y 56% de casos de agudeza auditiva insuficiente se han encontrado, en oposición a la población normal donde el porcentaje es menor 5% a 8% (Rondal,1975; Niswander y Ruth 1977, Givens y Siedeman 1977; Reinolds y Reinolds 1979) Existe una relación directa entre el nivel psicométrico de la Deficiencia Mental y la frecuencia y gravedad de los problemas auditivos.


El análisis de las deficiencias auditivas en los sujetos D.M. no se llevan a cabo sin presentar serios problemas metodológicos, especialmente la selección de las técnicas de evaluación y los criterios utilizados para definir la pérdida de la capacidad auditiva. Se utiliza generalmente el siguiente criterio para establecer la existencia de un déficit auditivo: pérdida superior a 20 decibeles que implique a más de dos frecuencias en el área de la palabra (500 a 4000 Hz. Aproximadamente). Es necesario distinguir los problemas auditivos de Conducción que conciernen al oído externo y/o medio y los problemas sensorioneurales que afectan a la cóclea y el área cerebral auditiva. Éstos sujetos constituyen una población particularmente difícil de testear por medio de los procedimientos tradicionales como la audiometría que requiere la plena conciencia y participación del paciente. Por lo que se recomienda realizar procedimientos audiométricos objetivos como los Potenciales Evocados .


Existen dos factores que dominan la patología de conducción (Lloyd 1970) Se trata de infecciones y de malas condiciones higiénicas. Todos los sujetos D.M. presentan menos resistencia a los agentes infecciosos, este es el caso de los sujetos con S. de D., los que son particularmente susceptibles a los daños del oído medio. Repetidos estos problemas infecciosos como las otitis, pueden ocasionar un deterioro en las estructuras orgánicas, responsables entonces del déficit auditivo Los malos hábitos higiénicos crean un terreno favorable para las agresiones infecciosas. Cierto número de condiciones patológicas pueden aumentar las deficiencias auditivas sensorioneurales (Lloyd 1970). Se trata especialmente de la peste cristal, rubéola, y diversos virus gripales contraídos par la madre durante los tres primeros meses de embarazo. La ictericia y la meningitis y otras formas de agresión extrínsecas dañan al sistema auditivo y ocasionen lesiones cerebrales.

 

  • ASPECTOS LÉXICOS:


Los aspectos semántico-Léxicos del lenguaje en el D.M. han sido principalmente estudiados en un aspecto superficial y cuantitativo (estimación del número de palabras comprendidas y producidas por los sujetos en función de los parámetros edad mental o de edad cronológica, así como también definición de palabras, generalización de significados de una palabra a un término cercano o asociable etc.).


De estos estudios se hará una breve reseña que caracterizan a los sujetos con D.M.
En estos estudios se aporta más información para el comienzo del entendimiento de la dinámica del desarrollo y del funcionamiento léxico en los sujetos D.M.


Sobre un plano cualitativo, la variable en la mental parece determinante. Las diferencias notorias entre los sujetos D.M. y normales de la misma edad cronológica que se han obtenido en todos los estudios y por todos los niveles psicométricos de D.M. en que conciernen las estimaciones del número de palabras comprendidas y producidas. Sin embargo cuando los sujetos normales son aparejados por edad mental las diferencias tienden a desaparecer o a atenuarse considerablemente. Los sujetos D.M. son capaces de designar nominalmente los estímulos (láminas) y de definir correctamente tantas palabras como los sujetos de edad mental correspondiente, claro está que los sujetos DM. Tienen tendencia a definir las palabras con un menor grado de abstracción.


Se ha estudiado el vocabulario usual utilizado productivamente en las muestras de lenguaje adquiridas de un grupo de niños y adolescentes D.M. moderados y severos. Mein y O Connor(1960) Starweather y Lambert (1969), Wepman y Hass (1972) informaron que el vocabulario productivo de base de los grupos D.M estudiados no se diferencia significativamente de los repert6orios característicos de los sujetos normales de la misma edad mental. Rondal (1978) indica que la longitud promedio del enunciado(P.L.E.) equivale a un índice valedero del desarrollo lingüístico sobre el plano productivo. La diversidad del vocabulario utilizado en situación de juego libre en su hogar con la madre es superior al P.L.E. obtenido con un grupo de niños normales observados en las mismas condiciones. (Rondal) 1978) tiene una hipótesis sobre esta diferencia o beneficio si podemos decir los sujetos D.M al contar con los efectos lingüísticos (limitados al léxico) de una serie de variables extralingüísticas asociadas a la edad cronológica más adelantada de los sujetos D.M. con un P.L.E. igual en relación con los sujetos normales, ya que el hecho de frecuentar diversos medios, de jugar otros juegos, más variados que los de los niños normales, de donde hay necesidad de un aprendizaje de un vocabulario más diversificado.


Lo mismo sucede con las pruebas de repetición y de reconocimiento de palabras presentadas auditivamente las que no dieron diferencias notables entre los sujetos normales y los sujetos D.M. Para ambos grupos la repetición y el reconocimiento de palabras están influidas por el significado y la familiaridad del material verbal. Mientras más familiar y cargado de significado el estímulo para el sujeto más rápida será la repetición y el reconocimiento auditivo de las palabras (Jone et Spreen 1967). En lo que concierne al reconocimiento de las palabras presentadas gráficamente Mein y O connor (1960) señalan el marcado efecto de la familiaridad del material presentado bajo esta forma, más allá de las formas escritas, las cuales son posibles de lograr que correspondan directamente a una significación familiar.
Hacia los 7 u 8 años en el niño normal se produce lo que parece ser un cambio en la organización del léxico. Anteriormente el niño tiende a realizar asociaciones de tipo secuencial por Ej. Palabra estímulo "perro" palabra respuesta "ladra", comienza a asociar en lo sucesivo con una frecuencia claramente más alta de palabras que provienen de la misma clase gramatical (sustantivo por sustantivo, verbo por verbo) Asociaciones llamadas "paradigmáticas" por Ej. "perro…gato", "grande…pequeño" (Brown y Berko 1960)


Es verosímil que este cambio que marca una etapa importante en el desarrollo de la integración léxica. Puede ser que se trate de una fase decisiva en la estructuración progresiva del léxico. Sobre la base de una disponibilidad propiamente gramatical (clases formales). El cambio secuencial (Sintagmático) al Paradigmático ha sido estudiado en los sujetos DM. Leves (Semmel, Barrit,Bennet, y Perfetti 1968, Keilman y Moran, 1967, Denhière 1973, 1974)
Entre los 8 y 18 años los R.M. ofrecen significativamente menos asociaciones paradigmáticas que los sujetos normales de la misma edad cronológica. Sin embargo si se comparan por edades mentales los resultados corresponden a los mismos porcentajes de asociaciones paradigmáticas entre éstos y sujetos normales.


Los datos entregados por Dehiére en lenguaje francés no manifiestan alguna diferencia notoria entre los porcentajes de asociaciones sintagmáticas y paradigmáticas en los sujetos R.M. estudiados. Es probable que las clases formales prevean un principio de organización y de almacenamiento de entidades léxicas más económicas y más convenientes a la flexibilidad combinatoria del lenguaje que el principio de continuidad sintagmática o de la asociación funcional. El fracaso relativo marca a los sujetos R.M. para generalizar el primer sistema para el conjunto del léxico, limita sin duda severamente la movilización combinatoria de los elementos léxicos en estos sujetos .El mismo tipo de limitación por lo demás es claramente observable en otros tipos de tareas llamadas cierre donde es necesario completar un enunciado suministrado por el examinador.


Otros estudios han adoptado una perspectiva prometedora y que consiste en estudiar el desarrollo de los repertorios léxicos en el nivel individual, desde una perspectiva cognitivo semántica. Clark ha propuesto un modelo teórico del desarrollo léxico en el niño. Este modelo se basa sobre la noción de rasgos semánticos, es decir, componente o elemento de significación. Elementos que combinados y jerarquizados forman la significación denominativa u objetiva de una palabra. Por Ej. la palabra Barco comprende los rasgos semánticos presentados aquí de modo no jerarquizado ni exhaustivo : va sobre el agua, objeto navegable, compuesto de un casco, sumergible hasta la línea de flotación etc. Según la teoría presentada el niño adquiere los rasgos semánticos que componen el sentido de las palabras de una manera aislada , progresiva, e individual según sus experiencias y sus actividades perceptivas. A través de su desarrollo el niño enriquece, organiza y reorganiza gradualmente los campos semánticos correspondientes a las diferentes palabras hasta acercarse y reunir la organización léxica denotativa común a los miembros de la comunidad lingüística lo que asegura al interior de ésta la posibilidad de la co referencia ( relación de uno y otro) y luego de la comunicación verbal. A la significación denotativa u objetiva, es necesario agregar la significación connotativa de las palabras, es decir, la franja de sentido que en cada campo semántico es ideosincrático y remite las especificaciones de las experiencias individuales.


En los D.M. , Cook ha demostrado que los niños con S. De D. Entre los tres y seis años adquieren el sentido de las palabras (de ciertas palabras, al menos el estudio tenía sus limitantes), aparentemente en el mismo orden de desarrollo de que en los niños normales. El orden de adquisición en la comprensión de los adjetivos estudiados en la lengua inglesa es grande antes que alto. Y en las preposiciones de espacio es en antes que encima o sobre las que corresponden al orden de desarrollo propuesto por Clark.


Markovitz (1976) ha estudiado la comprensión de los adjetivos espaciales y las formas comparativas y superlativas en un grupo de sujetos R.M. leves y moderados, de edad cronológica de 11 a 16 años. Las pruebas se refieren a la comprensión de pares contrastados de adjetivos grande pequeño, alto bajo , arriba abajo en sus formas nominales, comparativas y superlativas.


Los principales datos de este estudio sobre la comprensión de los adjetivos espaciales e sujetos R.M. leves y moderados de edad cronológica de 11 a 16 años. Los sujetos se agrupan según la edad léxica .
El grupo 1 de 8 sujetos con una edad léxica de 46 meses ,es decir, poca comprensión de los adjetivos espaciales estudiados y de sus formas comparativas y superlativas.


El grupo 2 con 8 sujetos con edad léxica de 58 meses , es decir, con un nivel de comprensión intermedio, los polos positivos de los pares de adjetivos son comprendidos (grande, alto, arriba, largo) mientras los polos negativos provocan respuestas al azar.


Grupo 3 con 8 sujetos con un edad léxica de 71 meses con un nivel de comprensión adquirida, las formas nominales de los adjetivos son comprendidos antes que las formas comparativas las que se dominan antes que las formas superlativas. Las formas comparativas son comprendidas ante todo en un sentido categórico antes de ser comprendidas en un sentido comparativo verdadero.

¿A qué se puede atribuir el marcado retardo y la lentitud, así como también el carácter incompleto del desarrollo léxico en los sujetos R.M.?


Las causas exactas no se conocen pero se pueden adelantar una serie de factores :

        ¢ Déficit en el entendimiento da la relación entre los objetos, personas, situaciones, acontecimientos y las palabras que los simbolizan.

 

        ¢ Déficit en la retención de estas mismas relaciones, incluso si ellas han sido aprendidas.

 

        ¢ Déficit en la composición fonológica de la palabra de manera de significar al referente.

 

        ¢ Déficit en la aprehensión del referente extrínseco o su representación mental

 

        ¢ Retardo claro en la atribución de los referentes de noción permanente (en los límites habituales del tiempo.

 

      ¢ Un retardo o un déficit en el desarrollo de la capacidad de representación, en general y en particular en sus aspectos lúdicos, juegos simbólicos y juegos de representación.


Al tener en cuenta los aspectos anteriormente mencionados se facilita la planificación de algunos de los objetivos lingüísticos en pacientes con Deficiencia Mental.