DBT: ¿Qué es la terapia dialéctica conductual?

Juliann Garey

Si tiene un hijo con problemas psiquiátricos o de comportamiento, hay una buena probabilidad de que haya escuchado sobre la concienciación reflexiva y la terapia cognitiva conductual (TCC), dos enfoques diferentes para ayudar a los niños con todo, desde la ansiedad ante los exámenes hasta la depresión. Pero hay otra terapia muy prometedora que combina elementos de ambos. La terapia dialéctica conductual (DBT, por sus siglas en inglés) es un programa intensivo y altamente estructurado que ha sido adaptado específicamente para adolescentes con inestabilidad emocional extrema, incluyendo autolesión e ideación suicida.

La parte “dialéctica” en la DBT significa que la terapia funciona al tratar con dos cosas a la vez que pueden parecer contradictorias: la aceptación de los sentimientos (concienciación reflexiva) y aprender a usar el pensamiento para cambiar los sentimientos (CBT). Básicamente, es “estoy haciendo lo mejor que puedo” por un lado, señala el Dr. Alec Miller, profesor del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento en el Colegio de Medicina Albert Einstein; “y ‘necesito hacerlo mejor’. Esa es una verdad dialéctica”.

Una breve historia de DBT

La terapia dialéctica conductual fue desarrollada por la Dra. Marsha Linehan en la década de 1970, para tratar el trastorno límite de la personalidad en adultos: una enfermedad mental con síntomas que van desde pensamientos suicidas crónicos y/o conductas autolesionantes hasta ansiedad y depresión. Generalmente, se pensaba que estos pacientes eran “difíciles” o incluso imposibles de tratar. La Dra. Linehan redefinió el trastorno, reformulándolo como un problema específico del sistema de regulación de la emoción que puede abordarse con una intervención estructurada.

Las personas con trastorno límite de la personalidad tienen problemas para regular su estado de ánimo, lo que conduce a la impulsividad y el conflicto en la relación interpersonal. Eso, a su vez, a menudo los hace sentir incomprendidos por los que les rodean. En primer lugar, la Dra. Linehan probó la TCC tradicional, que enfatiza el uso de pensamientos conscientes para enfrentar y cambiar las emociones problemáticas. Ella no tuvo éxito con sus pacientes. Entonces intentó con un enfoque mucho más basado en la aceptación, el cual surgió de su práctica de meditación y concienciación reflexiva. Esto también falló.

“Entonces tuvo esta brillante epifanía”, dice el Dr. Miller. “Combinar las estrategias de aceptación de concienciación reflexiva con las tecnologías de cambio de CBT para crear esta terapia dialéctica conductual”.

¿Cómo funciona la DBT?

El tratamiento con DBT está diseñado para ayudar con la inestabilidad emocional extrema, lo que los médicos llaman “desregulación”: la incapacidad para controlar las emociones intensas. La desregulación conduce a comportamientos impulsivos, autodestructivos o autolesionantes. El objetivo de DBT es enseñar técnicas a los adolescentes para ayudarlos a comprender sus emociones sin juzgarlas, el componente de concienciación reflexiva, y también para proporcionarles habilidades y técnicas para manejar esas emociones y cambiar comportamientos de manera que mejoren sus vidas. Pero requiere trabajo y compromiso.

DBT para adolescentes implica terapia individual y entrenamiento de habilidades grupales, donde padres y adolescentes aprenden juntos. Los comentarios de los padres, dice la Dra. Jill Emanuele, psicóloga clínica del Child Mind Institute, son como estos: “¿Dónde han estado estas habilidades toda mi vida? Yo también necesito estas habilidades”. Otros componentes incluyen consultas telefónicas (se alienta a los pacientes a llamar a sus terapeutas cuando sienten la necesidad de autolesionarse), terapia familiar y reuniones semanales del equipo de consulta, en las que el terapeuta se reúne con otros profesionales para consultar sobre el caso.

¿Qué habilidades enseña la DBT?

La capacitación en habilidades de la DBT es muy estructurada. Para adolescentes, consta de cinco módulos:

• Habilidades de concienciación reflexiva: estar presente en el momento y comprender los signos de las emociones no reguladas.
• Habilidades de regulación de las emociones: hacer frente a situaciones difíciles mediante la construcción de experiencias placenteras y calmantes para protegerse de los extremos emocionales. “Especialmente con los adolescentes”, dice la Dra. Emanuele, “hay un gran enfoque en el cuerpo físico: comer adecuadamente, dormir lo suficiente, tomar sus medicamentos y evitar el consumo de drogas”.
• Habilidades de efectividad interpersonal: “A menudo las interacciones con los demás son los factores desencadenantes negativos de los comportamientos impulsivos”, dice la Dra. Emanuele. El objetivo es enseñarles a los adolescentes a interactuar de manera más efectiva con los demás y permitirles sentirse más apoyados por los demás.
• Habilidades de tolerancia a la angustia: “Es ser capaz de reconocer los deseos de hacer cosas que serían ineficaces, tales como lastimarse a sí mismos o tratar de suicidarse” y controlarlas conscientemente, dice la Dra. Emanuele.
• Habilidad para hacer concesiones: los niños y los padres aprenden cómo validarse unos a otros, cómo comprometerse y negociar, y cómo ver el lado de la otra persona. “Tiene que ver con reconocer las verdades múltiples en la visión general de los adolescentes y los padres”, en lugar de decir “tengo la razón y estás equivocado”, explica el Dr. Miller.

• ¿Qué se trata en los adolescentes por medio de la DBT?

  Históricamente, el trastorno límite de la personalidad se consideró como algo que no se podía diagnosticar a una persona menor de 18 años. Pero muchos médicos, incluidos la Dra. Emanuele y el Dr. Miller, ahora sienten que los síntomas del trastorno se desarrollan en algunos adolescentes, y la debilitante montaña rusa de emociones extremas que experimentan se puede tratar eficazmente con DBT.
  
  DBT también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la inestabilidad emocional y los síntomas conductuales severos (autolesiones e ideas o intentos de suicidio) que se observan en adolescentes con otros diagnósticos, que incluyen:

  • Abuso de drogas
  • Trastornos de la alimentación
  • Depresión
  • Trastorno bipolar
  • Trastornos de conducta disruptiva
  • TDAH
  • Ansiedad

• “DBT”, dice la Dra. Emanuele, “se usa para tratar a adolescentes con múltiples problemas que a menudo incluyen tendencias suicidas o conductas autolesionantes. La palabra clave aquí es múltiple”.

  DBT: la perspectiva de una adolescente

  A Rachel Monasch no le fue fácil cuando era niña. Cuando era pequeña, la enfermedad crónica de su madre la mantuvo en el hospital por largos períodos de tiempo. Ella desarrolló ansiedad severa a temprana edad y tuvo problemas para hacer amigos en la escuela. Eventualmente desarrolló un trastorno alimenticio y a los 13 comenzó a lastimarse a sí misma. A los 15 años, Rachel dice: “Tuve lo que llamarías un colapso”. Pasé la mayor parte del año fuera de la escuela. “Rachel había estado en terapia durante mucho tiempo, pero en su mayor parte era terapia de conversación no estructurada junto con medicamentos. Cuando comenzó a tener dificultades con pensamientos suicidas, fue hospitalizada en una unidad de adolescentes en un hospital que ella describe como horrible y traumático. “Fui atacada por otro paciente y no hicieron nada”. Rachel dice que salió más deprimida que cuando entró.
  
  

  Pero luego ella cambió a un terapeuta especializado en DBT. Ese médico la inscribió en un “campamento de entrenamiento” DBT de 28 días para adolescentes que también incluía un programa de trastornos alimenticios. “Aprendimos y practicamos DBT todo el día, todos los días, durante 28 días”, dice ella. Ahora, un año después, Rachel está muy bien. Ella encuentra que algunas de las herramientas que aprendió en DBT son más útiles que otras, así que ahí es donde concentra su energía. “La tolerancia a la angustia, la concienciación reflexiva y las habilidades de regulación emocional son las más importantes para mí”, dice. “No peleo con la gente y en realidad ni siquiera con mis padres, por lo que las habilidades de efectividad interpersonal no son tan útiles para mí”.
  
  Rachel depende en gran medida de las tarjetas de diario—apuntes diarios que registran sus estados de ánimo y emociones, qué los desencadenó, cómo reaccionó ante ellos tanto positiva como negativamente—, y la colección de habilidades que se le ocurrió para lidiar con las emociones incómodas. Ahora ella tiene 19. Ella también hace muchos ejercicios de respiración para centrarse.
  
  Según el padre de Rachel, “la DBT le salvó la vida”. Pero Rachel dice que no es tan simple. “Yo diría que el litio más la DBT y un gran terapeuta salvaron mi vida”.

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• Juliann Garey is a journalist, novelist and clinical assistant professor at NYU. Her work has appeared in the New York Times, Los Angeles Times and Marie Claire; her novel, Too Bright To Hear Too Loud To See, was an American Library Association award-winner and NPR Best Book of the Year in 2013.

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