Trastornos por Défitit de Atención con Hiperactividad / por Dr. Juan Romeu Bes Doctor en Medicina Especialista en Neurología y Psiquiatría Profesor de la Universidad Autónoma de Barcelona y de la Fundación Bosch y Gimpera. Miembro del Institut de Psiquiatria Biològica de Barcelona. Perteneciente al Cuerpo Facultativo de Clínica Quirón (Unitat de Psiquiatria).

El trastorno por déficit de atención responde ineludiblemente a una alteración de la
Las diferencias de la hiperactividad con un nivel alto de actividad normal están en que la primera es muy irregular, mal organizada y sin metas fijas.

Es diez veces más común en niños que en niñas.

En los niños con déficit de atención se observan las siguientes características:

1.- Dificultad en la organización de su trabajo, dando la impresión de que no ha escuchado las instrucciones
Le resulta muy fácil distraerse

2.- Comete errores por ser descuidado o impulsivo
3.- Habla excesivamente en clase
4.- No pude esperar su turno en situaciones de grupo
5.- Nunca puede terminar lo que le piden
6.- No pude jugar durante mucho tiempo seguido, como los niños de su edad
7.- Sin tratamiento, puede perder sus estudios y amistades, por su incapacidad para cooperar en los juegos y otras actividades sociales.

El niño sufre porque cosecha más fracasos que éxitos, y es criticado por maestros y familiares que no conocen su problema.

El tratamiento incluye medicación y psicoterapia para el niño, ayuda a la familia y asesoramiento a los maestros.

Este trastorno se refiere a un patrón persistente de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad, cuya frecuencia y severidad es mayor que lo típicamente observado en personas que presentan este trastorno tienen mayor probabilidad de enfrentar un sinnúmero de problemas en el ámbito social, cognoscitivo, académico, familiar y emocional, al igual que un mayor riesgo de rezago en la conducta adaptativa. Este hecho ilustra el enorme impacto que pueden tener los síntomas que definen el TDAH en la persona afectada por esta condición, sea niño, adolescente o adulto. Así como en la familia y en los otros grupos sociales que son parte esencial de la vida de la persona (Bauermeister y Matos, 1997).

Aunque la mayoría de los investigadores conceptúan el TDAH como un trastorno con una predisposición neurobiológica significativa, esto no minimiza la importancia de los factores socioculturales. Estos juegan un papel importantísimo en la forma en que se expresan las conductas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad propias de este trastorno, así como en el significado o importancia que otras personas les atribuyen a estas conductas y, por consiguiente, en el nivel de tolerancia de las mismas. Un criterio fundamental para el diagnóstico del TDAH es la dificultad de la persona para autorregular el comportamiento de acuerdo a las demandas familiares, escolares, interpersonales, ocupacionales y comunitarias. Estas demandas están determinadas culturalmente y establecen qué conductas son permisibles, aceptables, esperadas o mandatorias en cada situación dada. Es necesario, pues, tomar en consideración la influencia de la cultura y el ambiente social del cual es parte la persona, si se quiere entender plenamente este trastorno, diagnosticarlo con acierto y proveer los tratamientos necesarios (Bauermeister, Berríos, Jiménez, Acevedo y Gordon, 1990).

En una investigación de Bird y colaboradores (1998), la prevalencia del trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad, diagnosticado por cuatro psiquiatras de niños, fue 16.2%. Es decir, virtualmente uno de cada seis niños reunió los criterios diagnósticos para el trastorno. Al requerir para el diagnóstico un criterio adicional de impedimento o inadaptación, la frecuencia del TDAH se redujo a 9.5%. Este dato demuestra que el diagnóstico de este trastorno no debe establecerse únicamente en base a la presencia de síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, ya que se estaría diagnosticando con el trastorno a personas que pueden estar bien adaptadas. Para diagnosticarlo es necesario que los síntomas contribuyan al funcionamiento desadaptado de la persona.

Tal como se desprende de lo anterior, los profesionales deben tener especial cuidado de entender lo mejor posible el trasfondo cultural de éstas. Los criterios diagnósticos actuales del TDAH requieren que los síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad hayan surgido en la niñez, que ocurran frecuentemente, que no correspondan al nivel de desarrollo de la persona, que hayan persistido a través del tiempo y que obstaculicen significativamente el funcionamiento de la persona en el hogar, en la escuela, en las relaciones con los compañeros y/o en el trabajo. Al aplicar estos criterios, es necesario tomar en consideración el hecho de que son las premisas socioculturales son las que establecen los parámetros para dilucidar si el funcionamiento de la persona en un contexto dado es adaptado o no.


HOJA DE INFORMACIÓN ACERCA DEL TDAH (Dr. Russell A. Barkley)

Esta hoja de información fue desarrollada por el Dr. Russell A. Barkley como una referencia inmediata para ser provista a los padres y maestros de niños con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o a adultos que han sido vistos en su práctica clínica y que han sido diagnosticados con el TDAH. La hoja recoge información importante acerca del TDAH, así como la visión del Dr. Barkley acerca del trastorno, basada en su nueva teoría. La misma puede entregarse como parte de la reunión de discusión que sigue a la evaluación. También puede ser enviada por correo a los maestros del niño junto con recomendaciones específicas para el manejo del niño en el aula. De igual modo, puede ser provista al patrono, al supervisor o a miembros de la familia de un adulto diagnosticado con el TDAH, por supuesto, con el permiso del adulto.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el término usado actualmente para describir un trastorno específico del desarrollo visto tanto en niños como en adultos, el cual comprende déficit en la inhibición de la conducta, en la atención sostenida y la resistencia a la distracción, y en la regulación del nivel de actividad de acuerdo a las demandas de la situación (hiperactividad o inquietud). Este trastorno a tenido etiquetas numerosa diferentes en el pasado siglo, incluyendo síndrome del niño hiperactivo, reacción hipercinética de la niñez, disfunción cerebral mínima y trastorno por déficit de atención (con o sin hiperactividad).


Características principales

Las características predominantes de este trastorno incluyen lo siguiente:

Dificultad en la inhibición de respuestas, en el control de impulsos o en la capacidad para posponer la gratificación. Notamos esto frecuentemente en la inhabilidad de la persona para detenerse y pensar antes de actuar; para esperar su turno mientras juega, conversa con otros o tener que esperar en una fila; para interrumpir el responder rápidamente cuando se hace evidente que las acciones de la persona ya no son efectivas; para resistir las distracciones mientras se concentra o trabaja; para trabajar por recompensas mayores a más largo plazo en vez de optar por unas más pequeñas e inmediatas, y para inhibir la reacción dominante o inmediata ante un evento, según la situación pueda demandarlo.


Exceso de actividad irrelevante a la tarea o actividad que está pobremente regulada según las demandas de la situación. En muchos casos, las personas con el TDAH se distinguen por ser excesivamente inquietas e intranquilas, como si estuvieran en “continuo movimiento”. Manifiestan un movimiento excesivo que no es requerido para completar una tarea, tal como menear los pies y las piernas, golpear suavemente las cosas, mecerse mientras están sentados o cambiar su postura o posición mientras ejecutan tareas relativamente aburridas. Los niños más pequeños con el trastorno pueden manifestar excesivamente actividades motrices gruesas, tales como correr, trepar u otras. A pesar de que esto tiende a declinar con la edad, los adolescentes con el TDAH son aún más inquietos e intranquilos que sus compañeros. En los adultos con el trastorno, esta inquietud puede ser más subjetiva que directamente observable, a pesar de que algunos adultos se observan inquietos e informan una necesidad de estar siempre ocupados o haciendo algo y ser incapaces de quedarse quietos.


Pobre atención sostenida o persistencia de esfuerzo en las tareas. Este problema frecuentemente surge cuando se le asignan a la persona actividades aburridas, tediosas, prolongadas o repetitivas que no tienen un atractivo intrínseco para ella. Tales personas a menudo no logran mostrar el mismo nivel de persistencia, tenacidad, motivación y fuerza de voluntad que otros de su edad cuando deben realizar tareas poco interesantes pero importantes. Con frecuencia informan aburrirse fácilmente con tales tareas y , por consiguiente, cambian de una actividad a otra sin completar ninguna de ellas. Es común la falta de concentración durante las tareas tediosas, aburridas o prolongadas, así como lo es la inhabilidad para regresar a la tarea en la que estaban trabajando si se les interrumpe inesperadamente. Por tanto, se distraen fácilmente durante períodos en los que la concentración es importante para la tarea que realizan, también pueden tener problemas para completar tareas rutinarias sin supervisión directa y para mantenerse en la tarea durante el trabajo independiente.

Estas son las tres áreas de dificultad más comunes asociadas con el TDAH. Sin embargo, las investigaciones sugieren que aquellos con el trastorno, particularmente con los subtipos asociados a comportamiento impulsivo (discutidos más adelante), también pueden tener dificultades en las siguientes áreas de funcionamiento psicológico:


Recordar el hacer cosas o memoria de trabajo. La memoria de trabajo se refiere a la capacidad para retener en la mente información que será usada para guiar las acciones de la persona, al momento o posteriormente. Es esencial para recordar hacer cosas en un futuro cercano. Las personas con el TDAH frecuentemente tienen dificultad con la memoria de trabajo y por tanto son descritas como olvidadizas para hacer cosas, incapaces de mantener en mente información importante que necesitarán para guiar sus acciones posteriormente, y desorganizadas en su pensamiento y en otras actividades, al punto que a menudo pierden de vista la meta de sus actividades. Pueden ser descritas frecuentemente como que actúan sin retrospección o previsión y son menos capaces de anticipar y prepararse para futuros eventos tan bien como otros, lo cual parece depender de la memoria de trabajo. Las investigaciones recientes sugieren que aquellos con el TDAH no pueden percibir o usar el tiempo tan adecuadamente como otros en sus actividades diarias, por tanto, frecuentemente llegan tarde a citas, no cumplen con límites de tiempo, están mal preparados para actividades venideras, y son menos capaces para proseguir con los planes y metas a largo plazo. Los problemas con el manejo del tiempo y el organizarse para eventos futuros son comunes en niños mayores y en adultos con el trastorno.


Desarrollo retrasado del lenguaje interno (la voz de la mente) y del seguimiento de reglas. Las investigaciones recientes sugieren que los niños con el TDAH están significativamente retrasados en el desarrollo del lenguaje interno (la voz privada dentro de nuestra mente que usamos para conversar con nosotros mismos, contemplar eventos y dirigir o regir nuestro comportamiento). El habla privada es absolutamente necesaria para el desarrollo normal de al contemplación, la reflexión y la autorregulación. Su retraso en aquellos con el TDAH contribuye a problemas significativos con la habilidad para seguir reglas o instrucciones; para leer y seguir instrucciones cuidadosamente; para darle seguimiento a sus propios planes, reglas y “listas de cosas por hacer”; y aún para actuar teniendo en mente los principios legales o morales. Cuando se combina con las dificultades con la memoria de trabajo, este problema con el habla privada a menudo resulta en una interferencia significativa con la comprensión de la lectura, especialmente en asignaciones de lectura complejas, poco interesantes o extensas.


Dificultades con la regulación de emociones, motivación y excitación. Los niños y adultos con el TDAH frecuentemente tienen problemas inhibiendo sus reacciones emocionales ante eventos tan bien como lo hacen otros de su edad. No es que las emociones que experimentan sean inapropiadas, sino que es más probable que manifiesten públicamente, más que otros, las emociones que experimentan. Parecen ser menos capaces de “internalizar” sus sentimientos, de mantenerlos para sí mismos y, cuando lo hacen, de moderarlos como otros lo harían. Por ende, aparentan ser menos maduros emocionalmente, más reactivos con sus sentimientos y más impetuosos, irritables y frustrados fácilmente por los eventos, junto a este problema con al regulación de las emociones, están las dificultades que tienen para generar motivación intrínseca para las tareas que no tienen ningún atractivo o recompensa inmediata para ellos. Esta dificultad para crear motivación privada, “empuje” o determinación los hace parecer frecuentemente con falta de voluntad o autodisciplina, pues no pueden mantenerse en cosas que no les proveen recompensa, estimulación o interés inmediato. Su motivación para trabajar con tesón y durante tiempo prolongado depende del ambiente inmediato, mientras que otros desarrollan una capacidad para motivarse intrínsecamente en ausencia de recompensas u otras consecuencias inmediatas. También relacionada con estas dificultades para regular la emoción y la motivación está la de regular su nivel general de excitación para enfrentarse a demandas situacionales. Aquellos con TDAH encuentran difícil activarse o motivarse para iniciar algún trabajo que debe hacerse, se quejan frecuentemente de ser incapaces de mantenerse alertas o despiertos en situaciones aburridas, y a menudo parecen “soñar despiertos o estar en las nubes” cuando deben estar más alertas, enfocados y participar activamente en una tarea.


Disminución en la habilidad para solucionar problemas, la inventiva y la flexibilidad en al consecución de metas a largo plazo. Frecuentemente, cuando participamos en actividades dirigidas a una meta, encontramos problemas que son obstáculos para alcanzar la misma. En estas situaciones, las personas deben ser capaces de generar rápidamente una variedad de opciones para sí mismas, de considerar sus desenlaces respectivos y de seleccionar, de entre ellas, aquellas que parecen ser más efectivas para superar el obstáculo, de tal modo que puedan continuar hacia su meta. Las personas con el TDAH encuentran teles obstáculos en sus metas mucho más difíciles de superar, abandonan sus metas frecuentemente al enfrentarse a obstáculos, y no se toman el tiempo de pensar en otras opciones que podrían ayudarles a seguir hacia su meta. Por tanto, pueden parecer menos flexibles al acercarse a situaciones problemáticas y con mayor probabilidad de responder automáticamente o por impulso y, por ende, son menos creativas que otras para superar los obstáculos en el camino hacia sus metas. Estos problemas pueden ser evidentes incluso en el habla y en la escritura de aquellos que padecen el trastorno, ya que son menos capaces de unir rápidamente las ideas de sus pensamientos en una explicación más organizada y coherente. De este modo, tienen más dificultades para unir con rapidez sus acciones o ideas en una cadena de respuestas que logre efectivamente la meta que se les ha dado, sea ésta de naturaleza verbal o conductual.


Mayor variabilidad de lo normal en la ejecución de tareas o trabajos. Es típico de aquellos con el TDAH, especialmente con subtipos asociados al comportamiento impulsivo, el exhibir una variabilidad sustancial a través del tiempo en la ejecución de su trabajo. Estas oscilaciones amplias pueden ser encontradas en la calidad, cantidad y rapidez de su trabajo. Además, fracasan en mantener un patrón relativamente uniforme de productividad y exactitud en su trabajo de momento a momento y de día a día. Tal variabilidad es a menudo incomprensible para quienes la observan, ya que es claro que en algunos momentos la persona con el TDAH puede completar su trabajo rápida y correctamente, mientras que en otros momentos ejecuta sus tareas pobremente, imprecisamente y de manera bastante errática. Ciertamente, algunos investigadores entienden que este patrón de alta variabilidad en las actividades relacionadas con el trabajo es tan distintiva del trastorno como lo es la pobre inhibición e inatención descritas anteriormente.


Inicio temprano de las características principales. Los síntomas del TDAH parecen surgir, en promedio, entre los 3 y los 6 años de edad. Esto es así particularmente para aquellos subtipos del TDAH asociados con comportamiento hiperactivo e impulsivo. Otros pueden desarrollar sus síntomas un poco más tarde en la niñez, pero ciertamente la gran mayoría de aquellos que padecen el trastorno han tenido algunos síntomas desde antes de los 13 años. Aquellos que tiene el TDAH del tipo predominantemente inatento, el cual no está asociado con impulsividad, aparentan desarrollar sus problemas de atención más tarde que los otros subtipos, frecuentemente durante la niñez media o tardía. Por tanto, se piensa que el desorden se inicia en la niñez, sin importar el subtipo, sugiriendo que si estos síntomas se desarrollan por primera vez durante la edad adulta se deben sospechar otros trastornos mentales en vez del TDAH.


Variación situacional de los síntomas. Es probable que los síntomas principales del TDAH cambien marcadamente como consecuencia de la naturaleza de la situación en la que la persona se encuentre. Las investigaciones sugieren que aquellos con el TDAH se comportan mejor en situaciones de uno a uno, cuando hacen tareas que disfrutan o encuentran interesantes, cuando hay una recompensa inmediata por portarse bien, cuando son supervisados, cuando su trabajo es hecho temprano en el día en vez de más tarde, en el caso de los niños, cuando se encuentran con sus padres en comparación a cuando se encuentran con sus madres. Por el contrario, pueden manifestar más síntomas en situaciones de grupo, cuando deben realizar trabajos aburridos, cuando deben trabajar independientemente de supervisión, cuando su trabado debe ser realizado más tarde en el día o cuando están con sus madres. En ocasiones, o en algunos casos, estos factores situacionales pueden tener poco efecto en el nivel de síntomas del TDAH de la persona, pero han sido notados lo suficiente en las investigaciones como para hacer que sea importante considerar tales cambios en los síntomas.


Trayectoria relativamente crónica. A menudo, los síntomas de TDAH son bastante estables en el desarrollo. A pesar de que el nivel absoluto de síntomas declina con la edad, esto también es cierto para los niveles de inatención, impulsividad y actividad de las personas normales. De modo que aquellos con el TDAH pueden estar mejorando en su comportamiento pero no siempre alcanzan el nivel de sus compañeros. Esto parece dejarlos crónicamente por debajo de otros de su edad en la capacidad para inhibir la conducta, sostener la atención, controlar la distracción y regular su nivel de actividad. Las investigaciones sugieren que, de los niños diagnosticados clínicamente con el trastorno en la niñez, entre el 50 y el 80% continuará cumpliendo con los criterios para el diagnóstico en la adolescencia y entre el 10 y el 65% puede continuar en la edad adulta. Tenga o no el síndrome completo en la edad adulta, por lo menos entre el 50 y el 70% puede continuar manifestando alguno de los síntomas que le causan algún impedimento en su vida adulta.


Resultado en la edad adulta

Se ha estimado que entre el 15 y el 50% de los niños con el TDAH eventualmente supera el trastorno. Sin embargo, estas cifras vienen de estudios de seguimiento en los que no se usaron los criterios diagnósticos actuales y más rigurosos para el trastorno. Cuando se usan criterios más apropiados y modernos, probablemente sólo entre el 20 y el 35% de aquellos con el trastorno ya no tiene síntomas que resultan en impedimento en su vida adulta. A lo largo de su vida, una minoría significativa de estos experimenta un mayor riesgo de desarrollar conducta oposicional y desafiante (>50%), problemas de conducta y dificultades antisociales (25-40%) y baja estima propia y depresión (25%). Aproximadamente, entre el 5 y el 10% puede desarrollar trastornos mentales más serios, tales como trastorno maníaco-depresivo. Entre el 10 y el 20% puede desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en al edad adulta; la mayor parte de estos también tendrá problemas con el abuso de sustancias legales (p.e., alcohol y tabaco) o ilegales (p.e., marihuana, cocaína y el uso ilegal de drogas recetadas). El riesgo es mayor entre los que tuvieron un trastorno de conducta o delincuencia durante la adolescencia. A pesar de estos riesgos, más de la mitad de aquellos con el TDAH no desarrollan estas dificultades asociadas o trastornos. Sin embargo, la mayoría ciertamente experimenta problemas con la ejecución académica. Por ejemplo, tanto como entre el 30 y el 50% ha repetido su grado escolar por lo menos una vez, y entre el 25 y el 36% nunca ha completado la escuela secundaria.

Como adultos, es más probable que aquellos con el TDAH tengan un nivel bajo de educación relativo a su habilidad intelectual y trasfondo educativo familiar. Es también probable que experimenten dificultades con el ajuste en el trabajo y que puedan estar ocupando posiciones que no están a la par con su inteligencia y su trasfondo educativo y familiar. Tienden a cambiar de trabajo más frecuentemente que otros, a veces por aburrimiento o por problemas interpersonales en el lugar de trabajo. También tienden a tener más cambios de amistades y de relaciones románticas, y parecen más propensos a la discordia marital y al divorcio. Al conducir, son relativamente comunes las dificultades con el exceso de velocidad, así como más consecuencias legales por este comportamiento (citaciones, multas de tráfico). En algunos casos, es posible que tengan más accidentes con vehículos de motor que otros conductores. Por tanto, es más probable que se les suspenda o revoque su licencia para conducir.


Subtipos

Desde 1980, se ha hecho posible ubicar a las personas con el TDAH en varios subtipos, dependiendo de las combinaciones de síntomas que presentan, a aquellas que tienen dificultades principalmente con conducta impulsiva e hiperactiva, y no con la atención o la concentración, ahora se les reconoce que tienen el TDAH del tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo. Las personas con el patrón opuesto, inatención significativa sin ser impulsivas o hiperactivas, se les reconoce que tienen el TDAH tipo predominantemente inatento. Sin embargo, la mayoría de las personas con el trastorno manifiestan ambas características clínicas y se les denomina con el TDAH tipo combinado. Las investigaciones acerca de las personas con el tipo combinado sugieren que es probable que desarrollen primero sus síntomas hiperactivos y/o impulsivos, usualmente durante los años preescolares. Por lo tanto, a esta edad, pueden ser diagnosticadas con el tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo. Sin embargo, en la mayoría de los casos, éstas eventualmente pasan a desarrollar las dificultades con el lapso de atención, la persistencia y la distracción a los pocos años de entrar en la escuela, y son entonces diagnosticadas con el tipo combinado.

Hay considerablemente menos investigaciones acerca del TDAH del tipo predominantemente inatento, o lo que antes se llamaba trastorno por déficit de atención sin hiperactividad. Los resultados de las investigaciones sugieren algunas diferencias cualitativas entre los problemas de atención que estas personas presentan y los que presentan otros tipos del TDAH, en donde el comportamiento hiperactivo o impulsivo está presente. El TDAH del tipo predominantemente inatento parece estar más asociado con “soñar despierto”, pasividad, lentitud, dificultades con la atención selectiva o enfocada (seleccionar entre información importante y no importante), procesamiento lento de información, confusión mental, aprenhensión social o timidez, hipoactividad y la recuperación inconsistente de información de la memoria. También es considerablemente menos probable que esté asociado con impulsividad (por definición) así como con comportamiento oposicional-desafiante, problemas de conducta o delincuencia. De continuar demostrándose estas diferencias en investigaciones futuras, habría, en efecto, una buena razón para ver este subtipo como un desorden separado y distinto del TDAH.


Prevalencia

En los Estados Unidos, se estima que el TDAH ocurre en aproximadamente el 3-7% de la población infantil y aproximadamente en el 2-5% de la población adulta. Entre los niños, la proporción por género es aproximadamente de 3:1, siendo los varones más propensos que las niñas a tener el trastorno. Entre adultos, la proporción por género se reduce a 2:1 o menos. Se ha encontrado que el trastorno existe virtualmente en todos los lugares en los que ha sido investigado, incluyendo América del Norte, América del Sur, Puerto Rico, Gran Bretaña, Escandinava, Europa, Japón, China, Turquía y el Medio Oriente. Puede que al trastorno no se le llame TDAH en algunos de estos lugares, y que no sea tratado de la misma manera que en Estados Unidos y Canadá, pero hay pocas dudas de que el trastorno es virtualmente universal entre las poblaciones humanas. Es más probable encontrar el trastorno en familias donde otros tienen el trastorno o donde la depresión es más común. También es más probable que ocurra en aquellos con problemas de conducta y delincuencia, trastornos de tic o síndrome de Tourette o problemas de aprendizaje, al igual que en personas con un historial de exposición prenatal al alcohol o al humo del tabaco, nacimiento prematuro o peso significativamente bajo, o trauma significativo de las regiones frontales del cerebro.


Etiologías

Las investigaciones indican que el TDAH tiene una contribución biológica muy fuerte. A pesar de que aún no se han identificado causas precisas, hay pocas dudas de que la herencia / genética hace la contribución mayor a la expresión del trastorno en la población. El promedio estimado en que el TDAH se hereda es de aproximadamente un 80%, queriendo decir que los factores genéticos explican el 80% de las diferencias entre personas con este conjunto de rasgos conductuales. A modo de comparación, considerese que esta cifra iguala a aquella para el papel que desempeña la genética en la estatura humana. Los investigadores han identificado varios genes asociados con el trastorno y , sin duda, van a identificar más, dado que el TDAH representa un conjunto de rasgos conductuales complejos y por tanto, es poco probable que un solo gen pueda explicar el trastorno. En aquellos casos en los que la herencia no parece ser un factor, se ha encontrado que las dificultades durante el embarazo, la exposición prenatal al alcohol o al humo del tabaco, el parto prematuro y el peso significativamente bajo al nacer, y los niveles excesivamente altos de plomo en el cuerpo, así como el daño postnatal a las regiones prefrontales del cerebro, son factores que contribuyen al riesgo del trastorno en grados variados. A pesar de la contribución de estas experiencias, la gran mayoría de los niños con este diagnóstico no tiene daño cerebral. Las investigaciones empíricas no han apoyado las creencias populares de que el TDAH surge de un consumo excesivo de azúcar, de aditivos en los alimentos, de exposición excesiva a la televisión o del pobre manejo del niño por los padres. Algunos medicamentos usados para tratar trastornos convulsivos en niños pueden tener efectos secundarios que aumenten los síntomas de TDAH, pero estos efectos son reversibles.


Tratamiento

No se ha encontrado ningún tratamiento que cure este trastorno, pero existen muchos que pueden ayudar efectivamente con su manejo. Dentro de estos tratamientos lo principal es, en el caso de los niños, la educación de la familia y del personal escolar acerca de la naturaleza del trastorno y su manejo; en el caso de los adultos con el TDAH, la educación y consejería de éstos y de los miembros de su familia. Sin embargo, entre los tratamientos que resultan en mayor grado de mejoría de los síntomas del trastorno, las investigaciones apoyan abrumadoramente el uso de los medicamentos (p.e., metilfenidato [Ritalin, Rubifen], d-anfetamina [Dexedrine], una combinación de diferentes formas de anfetamina [Adderall] y en casos raros, pemolina [Cylert]). La evidencia también muestra que los antidepresivos tricíclicos, en particular la desipramina, también pueden ser efectivos en el manejo de los síntomas del trastorno, así como de los síntomas coexistentes de ansiedad o de un trastorno del estado de ánimo. No obstante, estos antidepresivos no parecen ser tan efectivos como los estimulantes. La evidencia de las investigaciones es más bien variada en términos de si la clonidina es o no de beneficio específico para el manejo de estos síntomas, aparte de sus conocidos efectos de sedación. Un pequeño porcentaje de las personas con el TDAH puede requerir combinaciones de estos u otros medicamentos para el manejo de su trastorno.

Los tratamientos psicológicos, tales como la modificación de conducta en el aula y el adiestramiento a padres en métodos de manejo de la conducta del niño, han demostrado producir beneficios a corto plazo en estos escenarios. Sin embargo, las mejorías que rinden están limitadas frecuentemente a aquellos escenarios en los que el tratamiento está ocurriendo y no se generalizan a otros escenarios que no son incluidos en el programa de manejo. Más aún, estudios recientes sugieren que, tal como con los medicamentos discutidos anteriormente, las ganancias obtenidas durante el tratamiento pueden perderse una vez que el tratamiento haya terminado. Por tanto, parece ser que los tratamientos para el TDAH deben ser combinados frecuentemente y deben ser mantenidos por períodos largos de tiempo para sostener los efectos iniciales del tratamiento. Con relación a esto, el TDAH debe verse como cualquier otra enfermedad médica crónica que requiere tratamiento continuo para su manejo efectivo. Pero cuyo tratamiento no libra a la persona del trastorno. Algunos niños con el TDAH pueden beneficiarse de adiestramiento en destrezas sociales siempre que éste se incorpore a su programa escolar.

Los tratamientos con poca o ninguna evidencia empírica de efectividad incluyen el manejo dietético (tal como altas dosis de vitaminas, minerales, microelementos u otros remedios naturales populares, así como la eliminación del azúcar en la dieta), la bioretroalimentación, el tratamiento quiropráctico o el adiestramiento en integración sensorial, a pesar de la popularidad de algunos de estos acercamientos terapéuticos. La psicoterapia a largo plazo, la terapia de juego y otros enfoques psicoterapéuticos pueden ser de valor para tratar las dificultades psicológicas que están asociadas al TDAH. Sin embargo, no hay evidencia empírica en cuanto a su efectividad para el tratamiento del trastorno en sí.

El tratamiento del TDAH requiere una evaluación comprensiva de los aspectos conductuales, psicológicos, educativos y, a veces, médicos, seguida por la educación de la persona o los miembros de su familia acerca de la naturaleza del trastorno y los métodos probados como efectivos para ayudar en su manejo. Es probable que el tratamiento sea multidisciplinario, requiriendo la asistencia de las profesiones de la salud mental, educativas y médicas en varios puntos a lo largo de su trayectoria. El tratamiento debe ser provisto por períodos largos para ayudar a aquellos con el TDAH en el manejo continuo del trastorno. Al hacer esto, muchos pueden llevar vidas satisfactorias, razonablemente ajustadas y productivas.

El tratamiento del TDAH exige la integración de una serie de medidas:

Tratamiento ambiental. El chico con TDAH debe ser comprendido. No debe ser inculpado por su falta de atención ni por su hiperactividad, que él, por sí mismo, no es capaz de controlar.

Tratamiento pedagógico. Debe ser encauzado de forma estrecha, prestándole una atención individual, cuidando de que se fije en las cosas, y asegurándonos de que ha comprendido un tema antes de pasar al siguiente. Es frecuente que el chico con TDAH pase desapercibido hasta 5º o 6º de EGB. Hasta ese curso depende de un solo profesor, el cual puede llegar a conocer bien las características de cada chico y programar a lo largo del día las actividades para que los 2 ó 3 chicos con TDAH de su grupo se mantengan activos la mayor parte del tiempo. Pero a partir de 5º o 6º, la existencia de varios profesores distintos, con tiempos limitados (alrededor de 1 hora) para cada clase, hace que el chico con TDAH pase las horas sin enterarse, y sin que nadie se entere de que él no se entera. El funcionamiento escolar deun chico con TDAH dependerá de su propio nivel de inteligencia, de si se encuentra o no un tratamiento médico adecuado, de si sus profesores comprenden o no sus dificultades, y de si se ponen o no los medios para corregirlas.

Es necesario capacitar al chico hiperactivo para tener una mejor adaptación escolar e impedir que se vuelva resentido e inseguro. Lo más adecuado es adaptar el ambiente a las necesidades de estos chicos, lo cual impone tener que dar consejos prácticos a los padres y ayudarlos a aplicar técnicas concretas para tratar a los chicos. La educación de padres y maestros, en lo que son los problemas de los chicos hiperactivos y cómo manejarlos, parece ofrecer la mejor esperanza para capacitar a los pacientes a sentirse confiados y felices, a pesar de las limitaciones de su temperamento.

Es probable que los chicos hiperactivos precisen atención, no solamente por la hiperactividad, la disatención y los trastornos de aprendizaje, sino también por las desadaptaciones ambientales y las alteraciones de comportamiento. En la parte de este trabajo dedicada a alteraciones funcionales del comportamiento hallaremos muchas de las pautas que es necesario seguir con la familia, los maestros y, en general, con los diversos ambientes donde el niño vaya a desenvolverse. En el apéndice 7 exponemos un programa de modelación para encauzar la conducta hiperactiva.

Tratamiento médico. Los mejores resultados se han descrito con las amfetaminas (dextroamfetamina especialmente). Sus riesgos (anorexia, potencial aditivo) han promovido el empleo de sustancias menos comprometidas; de ellas el metilfenidato (alfa-fenil-2-piperidineacético-metil-ester), la pemolina (2-amino-5-fenil-2-oxazolin-4-ona) y el magnesio-pemolina son los de mayor difusión. Probablemente el metilfenidato sea la más empleada. Deben valorarse los efectos secundarios (la anorexia puede acontecer, aunque en menor grado que con las amfetaminas, y también su acción inhibitoria de la secreción de la hormona del crecimiento por las variaciones que induce sobre ritmo de sueño).

Una opción interesante es la pemolina, si bien las dosis aconsejables (1-2 mg por kg de peso y día en una sola dosis, por la mañana) obligan a recetarlo en formulación magistral, habida cuenta de que en nuestro país existe solamente en una asociación a dosis fija de 10 mg por comprimido. Por otra parte, posee los mismos riesgos que los demás derivados fenil-etil-amínicos, al que se añade el de inducción enzimática hepática, sensiblemente mayor que con el metilfenidato (el cual se metaboliza extrahepáticamente en más del 80 %). En la tabla 2.1. exponemos las particularidades de dichos medicamentos.

En aquellos casos en que el empleo de estimulantes potentes conlleve un riesgo (antecedentes convulsivos, hepatitis tóxica, etc.) podemos recurrir a la piritioxina en dosis de hasta 900 mg por día, o a la combinación de piracetam (más de 3 g al día) y precursores de la colina (citicolina, pirisuccideanol). Stewart, en 1970, con una buena perspectiva temporal del problema admitía que los psicoestimulantes provocan tan buenos resultados que uno se ve tentado a basar el tratamiento en el uso de un fármaco. Advierte que el efecto de los estimulantes es puramente sintomático y temporal, por lo que el uso de éstos debe orientarse a capacitar al chico hiperactivo para tener una mejor adaptación escolar e impedir que se vuelva resentido e inseguro.

La historia del tratamiento con activadores está ligada a la historia misma de la "disfunción cerebral mínima". Según el NIMH (National Institute of Mental Health, USA) el 2% de niños en edad escolar (unos 400.000) están bajo tratamiento estimulante (metilfenidato y derivados fenil-etil-amínicos especialmente); al mismo tiempo señala el NIMH que alrededor de 4 millones serían los beneficiarios potenciales de un tratamiento de este estilo. Los primeros trabajos sobre el tema (Bradley, Arnold) hablaban ya de resultados espectaculares. Derivados de la fenil-etil-amina, metilfenidato, fenetilina, cafeína, pemolina, derivados del dimetilaminoetanol, precursores directos de la colina (citicolina), piracetam, son los fármacos más frecuentemente invocados.

Su efecto general: son estimulantes indirectos de las catecolaminas, en especial dopamina, al tiempo que inhiben la recaptación de la dopamina por parte de las neuronas presinápticas. El resultado es un aumento de activación (arousal) en varias regiones cerebrales, entre ellas la formación reticular ascendente, cuyos efectos neurofisiológicos serían: una disminución de la sincronía cerebral, una aceleración del ritmo bioeléctrico y una atenuación de la hiperexcitabilidad neurónica. Desde el punto de vista neuropsicológico se produce un incremento de los mecanismos de alerta que conlleva una mejora de la concentración. Según Eysenck los efectos sobre la percepción y la forma de procesar la información, provocan un "aumento de la introversión" que conllevaría una disminución de la hiperactividad. Clínicamente es factible observar, en numerosos casos, la mejora de la atención y la disminución de la hiperactividad. Los resultados pueden llegar a ser tan espectaculares que llaman mucho la atención del observador no avisado.


¿Cuánto tiempo debemos mantener el tratamiento?

Este es uno de los puntos que más suele preocupar a los médicos no especialistas y, no digamos, a los no médicos (psicólogos, maestros, etc.) El tratamiento con activadores es sintomático, pero tiene una finalidad muy clara a medio-largo plazo: evitar la desadaptación del niño y facilitar sus aprendizajes escolares (al disminuir la hiperactividad y mejorar la concentración).

El tiempo de tratamiento es muy evidente: mientras persista el trastorno de hiperactividad y falta de atención. Es imprevisible de entrada predecir tal duración. Normalmente el TDAH suele perder fuerza a la entrada de la adolescencia, por lo que no es raro tener que mantener al tratamiento hasta los 13-14 años. Ello puede significar muchos años de tratamiento (más de 8 en algunos casos). Es pertinente, de vez en cuando, cesar la medicación en forma gradual para evaluar la respuesta respuesta y decidir acerca de la pertinencia o no de continuar el tratamiento.


Fármacos simpaticomiméticos para el tratamiento del TDAH
Fármaco Dosis Efectos secundarios Comentarios
Dextroamfetamina 2.5 a 40 mg/día Insomnio. Anorexia. Pérdida de peso. Taquicardia. Tics. Baja el umbral convulsivante. Aprobada en USA para niños de 3 años o más. Dar la última dosis antes de las 2 de la tarde. Antes de las 8 de la mañana en el caso de formas retard.
Metilfenidato 10 a 60 mg/día idem. Retraso del crecimiento estatoponderal. Aprobada en USA para niños de 6 años o más. Dar última dosis antes de las 2 de la tarde. Repartir en dos dosis (mañana y mediodía). Controles de peso y estatura.
Pemolina 37.5 - 112.5 mg/día idem. Posible inducción enzimática hepática. Aprobada en USA para niños de 6 años o más. Una sola dosis antes de las 8 de la mañana.


¿Qué riesgos tiene el tratamiento con psicoestimulantes en niños con TDAH?

Los trastornos por déficit de atención mejoran espectacularmente con el empleo de medicación psicoestimulante. Tal medicación mejora también la capacidad de concentración en sujetos normales (Rapoport y col., 1980). La medicación debe considerarse como una ayuda temporal que va a mejorar la capacidad de concentración al tiempo que disminuye la hiperactividad. No debe emplearse como un fin, en sí, sino como un medio para lograr que el niño mantenga unas pautas de conducta más adaptativas que las derivadas de su trastorno, y para que sus posibilidades de aprendizaje no se encuentren disminuídas por la disatención. Por supuesto, debe administrarse bajo un riguroso control de los riesgos (crecimiento, inducción enzimática, anorexia, insomnio y habituación). La verdad es que se relatan muy escasos problemas reales de secundarismo en la bibliografía paidopsiquiátrica a pesar de que los medicamentos psicoestimulantes simpáticomiméticos son etiquetados a veces como "drogas". No es extraño que en los circuitos marginales del mercado negro se vendan como tales. Bajo los nombres de "speed", "amfetas", "furia", y otros no menos significativos, los derivados simpaticomiméticos gozan de predicamento entre los consumidores de estimulantes. Derivados ilegales más sofisticados, como el "extasis", gozan de pretendidas virtudes afrodisíacas. La cocaína sería el "hermano mayor ilegal", aunque la verdad es que la administración de anfetamina pura por vía nasal "engaña" a los habituales de la "nieve" (cocaína).

Pero estas cicunstancias no deben desalentarnos a indicar la administración controlada de tales fármacos cuando están médicamente indicados. Los efectos indeseables más limitantes serían: detención (transitoria) del crecimiento, incremento de la ansiedad, empeoramiento del hipertiroidismo, empeoramiento de las psicosis y disminución del umbral convulsivante. La detención del crecimiento no está en absoluto clara, y, al parecer, no correlaciona con pretendidos trastornos del sueño (lo que interferiría en la producción de hormona del crecimiento durante la noche). Es fácil de controlar, y no resulta definitiva. En estos casos se recomienda interrumpir el tratamiento durante los fines de semana y los periodos vacacionales, lo que no sería necesario en caso de no aparecer este efecto adverso. Si, aún así, persistiera, debería considerarse la posibilidad de interrumpir el tratamiento con fármacos activadores.

En el caso de aparecer náuseas, anorexia o pérdida de pero, se deberá administrar la medicación con las comidas y recomendar alimentos con alto valor calórico. Los fenómenos de rebote pueden obviarse empleando activadores con vida media más larga (pemolina). En el caso de aparecer ansiedad, agitación o irritabilidad, deberá ajustarse la dosis. De todas formas la evaluación sería distinta en el caso de aparecer la ansiedad tras la administración (fase de elevación del nivel plasmático) en cuyo caso deberíamos disminuir la dosis, o al finalizar el efecto (fase de caída del nivel plasmático) lo que aconsejaría aumentar la dosis o pasar a fármacos de vida media larga. Los efectos secundarios más graves serían la dependencia psíquica o física, relacionados con un aumento de la tolerancia.

No existen evidencias en cuanto a desarrollo de tolerancia en el empleo de simpaticomiméticos en el tratamiento del TDAH infantil.

Los efectos secundarios citados no resultan difíciles de controlar y de tratar, aparte de que son realmente infrecuentes en niños. Los problemas de mala imagen social no deberían influir negativamente haciendo que los médicos infrautilicemos un tratamiento clínicamente comprobado, y que ha superado los controles más rigurosos del mundo (como son los efectuados por la FDA en USA). La eficacia de los simpaticomiméticos en TDAH llega al 80% .


Interacciones de la medicación

Los simpáticomiméticos enlentecen el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos (lo que se emplea a veces como ventaja en el tratamiento de las depresiones resistentes) aumentando los niveles plasmáticos. Lo mismo sucede con la warfarina, primidona, fenobarbital y difenilhidantoína. Aunque es de escasa o nula importancia en niños, hay que recordar la disminución del efecto terapéutico que provocan en los antihipertensivos. Está asimismo contraindicada su asociación con IMAO.