DISPRAXIA VERBAL: / por Marcela Ivette Frías Pfeiffer U. Andrés Bello / 3Di autism diagnostic interview / Curso de Postítulo Perspectivas en Integración Sensorial (2011). escrito 2013.
Para definir este complejo trastorno y entender sus implicancias es importante tener en cuenta los siguientes conceptos:
Praxia, en primer lugar, producción de patrones de movimientos voluntarios dirigidos a una acción particular, especialmente la habilidad para seleccionar, planificar, organizar e iniciar un patrón motor. La apraxia, entonces, estará referida a “Trastorno en la realización o aprendizaje de movimientos complejos que no se explica por alteraciones elementales de la fuerza, coordinación, sensación, comprensión o atención.
Llegamos entonces al concepto de dispraxia verbal. Todos conocemos el concepto de dispraxia planteado por Rapen y Allen, quienes lo consideran un Trastorno de Lenguaje de la vertiente expresiva caracterizado por una comprensión normal o casi normal con enormes dificultades en la organización articulatoria de los fonemas y las palabras. Afecta la prosodia, y los enunciados son de 1 o 2 palabras, ininteligibles. Si bien esta es una de las clasificaciones más clásicas, no es lo suficientemente precisa para este diagnóstico porque no considera las implicancias motoras del cuadro haciendo solo referencia a un trastorno del lenguaje.
Otras de las definiciones usadas es la que da Stackhouse quién plantea que la dispraxia conllevaría alteraciones tanto de lenguaje como de habla, es decir, en la planificación de los niveles lingüísticos y en el output motor. Sabemos que este es un cuadro controversial, otros autores plantean que las dificultades de lenguaje serían secundarias al trastorno de habla.
En un artículo de la ASHA se mencionan 2 definiciones que rescato:
El año 1984 la definen como un grupo de trastornos fonológicos que resultan de una interrupción en el centro de procesos sensoriomotores que interfieren con el aprendizaje motor del habla.
El otro concepto, del año 2002, considera que la dispraxia es una capacidad reducida para formar un mapeo sistemático entre los movimientos articulatorios y sus consecuencias auditivas, que pueden estar a la base de dificultades tempranas en el habla y la motricidad oral, que pone al niño en desventaja respecto a la adquisición de aspectos motores.
Ahora bien, la disyuntiva de si la dispraxia es un trastorno de la programación motora o un trastorno de la ordenación temporal del lenguaje sigue sin resolverse. Los defensores de la teoría de la programación motora plantean que dentro de los criterios diagnósticos no debe considerarse los impedimentos del lenguaje, ya que estos trastornos mejoran cuando tiene mejores herramientas de habla. Los partidarios de la segunda opción, que proponen que el trastorno es secundario a una dificultad en el orden temporal del lenguaje lo consideran más bien un trastorno lingüístico. Otros autores proponen que se trata de una dificultad en la programación motora y además un trastorno lingüístico.
Finalmente, para cerrar este tema, destaco este último concepto planteado por María Gortázar: “Desórden de base neurológica que afecta a la planificación y producción del habla. Supone una dificultad en la habilidad para organizar o planificar intencionalmente la secuencia de movimientos para producir sonidos del habla y/o su secuenciación en sílabas o palabras”
Cuando hablamos de este cuadro, es importante tener en cuenta algunos conceptos relacionados, como por ejemplo:
La coordinación témporo espacial, capacidad permite modificar la posición del cuerpo en el espacio y en el tiempo en relación a un punto de referencia. Se considera un punto crítico en la fluidez del habla y estaría relacionada al control motor del habla durante los primeros 6 años. Se genera un aumento general en la velocidad de ejecución de los programas motores sobre las edades de 3 – 11 años.
El otro concepto es la secuencia motora, orden de gestos que componen un plan motor y la coordinación de uno con otro, lo que se relacionaría con las transiciones.
Finalmente quiero mencionar el trastorno de defensividad táctil que se entiende como una reacción aversiva a ciertos tipos de estimulación táctil. Este concepto está dentro de los planteamientos de la teoría de la integración sensorial que habla de la organización de las sensaciones para su uso en la vida diaria.
¿Cómo se relaciona entonces el sistema somatosensorial con la habilidad práxica?
Sabemos que el sistema somatosensorial está compuesto principalmente por 2 vías, lemnisco lateral y espinotalámica. La del lemnisco lateral enviaría ciertas aferencias hasta la corteza motora y la vía espinotalámica envía aferencias hacia el sistema límbico que aporta cualidades emocionales a los estímulos y por lo tanto estaría implicada en las respuestas de alerta frente a estímulos perjudiciales.
Características principales del cuadro
Históricamente se ha considerado como signos fundamentales el ensayo y error en donde el niño busca a tientas las posturas articulatorias, mostrando esfuerzo, tanteos o titubeos en la producción de algunos o incluso todos los fonemas.
Consonantes siempre más afectadas que las vocales, hay emisión distorsionada de gran número de sonidos incluso errores en la articulación de vocales…en relación a esto es frecuente observar que en estadios de desarrollo iniciales los niños no logran la totalidad de las vocales realizando solo la vocal /a/ con una apertura exagerada de la mandíbula o al contrario con un rango de apertura limitado, otros no logran los movimientos de protrusión y retrusión labial lo que generaría distorsión de las vocales /u/ /o/ y la /i/.
Variabilidad en los errores articulatorios, hay inconsistencia en los patrones de errores de articulación, en ocasiones pueden lograr una palabra /pato/, otras puede decir /tato/ y otras /kato/.
Además, dificultad para producir voluntariamente fonemas aislados o secuencias de fonemas que han sido producidos correctamente en otras ocasiones, dificultad para la realización de tareas de diadococinesis con sonidos que, de forma aislada, ha producido correctamente, hay un aumento del número de errores con el incremento de la longitud del enunciado.
Y también es importante considerar la evolución muy lenta durante el tratamiento.
Dentro de los signos tempranos que nos pueden ayudar en el proceso diagnóstico:
- Limitado o poco balbuceo, los niños utilizan más que nada gruñidos.
- Praxias automáticas al comer, esto quiere decir que el niño logra cerrar y abrir la boca, sacar la lengua, lateralizarla para comer pero no son capaces de hacerlo de forma voluntaria cuando se les pide en los casos que presentan dispraxia oral.
- Continúa usando pointing y gruñendo más allá de los 2 años.
- Falta de repertorio fonético para su edad, en general usan los fonemas /b, m, p, t, d, x/, de ejecución más anterior o solamente vocales como en muchos casos. Muchos de estos fonemas pueden ser imitados pero al momento de secuenciarlos y realizar las transiciones muestran las dificultades.
- La prosodia es inusual ya que no tiene manejo de la fuerza e intensidad necesarias, hay poco control por lo que alargan las vocales.
- Persisten procesos de simplificación fonológica de desaparición temprana, frecuentemente se observa la metátesis, omisión o adición de fonemas, asimilaciones. A menudo sustituciones sonoro sordas: /p/ por la /m/ o /t/ por /d/, por ejemplo.
- Lenguaje receptivo mejor que el expresivo.
- Ecolalia: el niño repite de forma automática palabras e incluso frases de manera bien articulada pero intentos nuevos pueden resultar difíciles. Incluso realiza perseveraciones verbales, se queda “pegado” en una palabra previa ya utilizada o trae elementos motores orales de la palabra ya ejecutada.
- Defensividad táctil, concepto explicado anteriormente. Esto puede tener implicancias no solo en el desempeño verbal si no también en la alimentación, por lo tanto siempre resulta importante cuando uno tiene sospecha preguntar por la alimentación, cambio de consistencia, si fue dificultoso, etc.
- Tono muscular bajo, sin ser hipotonico.
- Falta de conocimiento de estructuras orales.
Diagnóstico Diferencial
Difícil realizar el diagnóstico, la experiencia clínica sugiere que durante la etapa preescolar es difícil distinguir entre niños con dispraxia de niños con alteraciones severas en la producción de los sonidos, pero las dificultades en la secuenciación de sílabas, la prosodia y el habla se hacen más evidentes en la etapa escolar. Por lo anterior tenemos que:
- Encontrar el fallo práxico o evidencia del problema motor y del problema fonológico
- Los niños con dispraxia cometen más errores en la producción de fonemas ya que tienen más dificultades para desarrollar y automatizar praxias articulatorias, lo que les lleva a producir errores de tipo distorsión o sustitución de fonemas con más frecuencia. Cada fonema aislado supone una combinación de rasgos articulatorios. El sistema nervioso coordina temporalmente las estructuras anatómicas para la emisión durante unas milésimas de segundos. Esta coordinación estaría afectada en los niños con dispraxia y no así en los niños con ttno fonológico.
- Los errores que cometen los niños con dispraxia no son consistentes, sino que varían en relación al contexto de fonemas en la palabra. Incluso se pueden perder temporalmente sonidos que anteriormente usaba.
- La repetición es también un punto importante a considerar en el diagnóstico diferencial, ya que los niños con dispraxia no muestran mejorías frente a la repetición. De hecho muestran mayores dificultades frente a la demanda directa Como “qué es esto”, frente a “esto es un…”
- Y finalmente la disociación automático voluntaria
¿Por qué es relevante realizar el diagnóstico diferencial? Porque el abordaje terapéutico será distinto y sobre todo porque el pronóstico es mucho más favorable para un niño con Ttno Fonológico.
Recordar que es poco frecuente encontrarse con niños con una dispraxia verbal pura, generalmente se asocia con otras discapacidades o trastornos del desarrollo
Evaluación
Acercándonos más hacia el abordaje terapéutico, llegamos a la evaluación que no deja de ser fundamental en el tratamiento de los niños que presentan este cuadro.
Tener en cuenta que estos niños rara vez exhiben todas las características descritas y hay poco acuerdo en cuanto a los criterios diagnósticos.
Frecuentemente se realiza el diagnóstico a partir de observación clínica por lo que sería importante realizar un análisis de la muestra del discurso si es que lo hay, repetición de palabras y logotomas, para la repetición de palabras lo más usado es el TAR teniendo en cuenta que en un niño con dispraxia el desempeño va a ser bajo, pero nos permite establecer que fonemas logra ejecutar en secuencias versus los que logra en emisiones silábicas aisladas, por esto se usa las praxias verbales y también se evalúa el desempeño en praxias orales ya que muchas veces esta población presenta dificultades en estas tareas. Evaluar los niveles de lenguaje con los test conocidos.
Finalmente es importante valorar el control motor oral. Para esto yo utilizo la pauta de Observación Análisis de Sistemas que analiza 3 aspectos generales: estructura, función e integración. Los que han realizado el curso de PROMPT deben conocerla porque es la pauta usada por Gabriela Sánchez en el curso que dicta.
En la evaluación de las estructuras se realiza observación clínica de la facie, mandíbula (tamaño, forma, alineación), oclusión dental, velo del paladar.
Al evaluar función es importante observar el tono muscular, fonación y resonancia, control mandibular, labial (contacto sólido, movimientos independientes) y control lingual
Integración: se relaciona con los movimientos alternados durante el habla conectada y entonación.
Intervención
El inicio del trastorno se presume tempranamente en el desarrollo del habla y los sonidos. La mayoría de los estudios reporta un largo proceso terapéutico que dura hasta los 9 años e incluso más.
Es importante considerar la frecuencia de la terapia, no hay nada claramente establecido pero se sabe que mientras mayor frecuencia haya en la intervención mayores serán los avances. Gortázar plantea que 4 a 5 veces a la semana, otros autores plantean que menos de 3 veces es muy escaso y otros autores plantean que la periodicidad de la terapia debe ser diaria, escoger las palabras estímulo objetivo y practicarlas diariamente, incluso 2 veces al día de modo de conseguir automatizar estas producciones.
La diferencia básica es que la terapia de la Dispraxia se concentra en la duración y en la complejidad de las combinaciones de sonidos mientras que la terapia tradicional lo hace en los sonidos individuales mediante una aproximación de sonidos.
La terapia generalmente progresa desde la enseñanza de los movimientos individuales necesarios para una combinación consonante vocal hasta las secuencias de movimientos de las más cortas a las más largas, de lo más sencillo a lo más complejo.
En la literatura se plantean distintos enfoques terapéuticos, vamos a revisar los siguientes:
El enfoque motor oral que se basa en la práctica de movimientos orales necesarios para la ejecución de los sonidos del habla. Aunque no parece que esto esté contraindicado hay que señalar que no hay constancia de que contribuyan al control de los movimientos articulatorios. Solo en el caso de que la apraxia oral acompañe a la apraxia verbal.
El enfoque fonémico articulatorio en los cuales se enseña a los niños a hacer los sonidos y combinarlos en sílabas que tienen como fin mejorar el control motor voluntario en la emisión de sílabas y secuencias de sílabas y llegar a mejorar el control involuntario. La unidad mínima debe ser la sílaba, con sentido o sin sentido. Las vocales aisladas se consideran sílabas.
Enfoque con indicadores de ayuda: ayudas visuales principalmente y las ayudas físicas en donde encontramos PROMPT, método que se basa en ayudas táctiles y propioceptivas para los movimientos mandibulares, labiales y linguales. Para esto se realizan distintas maniobras que el fonoaudiólogo realiza con sus dedos.
Enfoques multimodales en los que se considera el uso de señas como forma de enseñanza del habla.
Enfoques prosódicos, terapia de entonación melódica en la que se usan el ritmo y el canto para ayudar al niño a aprender las combinaciones de sonidos. La entonación y el énfasis prosódico en palabras seleccionadas y en las frases facilitan la secuenciación motora para la producción del habla.
Enfoques de modelación, en los que se arman palabras realizando aproximaciones sucesivas.
Intervención Multidisciplinaria.
Es importante insistir en este punto debido a que muchos de los niños que presentan dispraxia verbal tienen a la base una dispraxia motora que sin una intervención multidisplinaria, sobre todo de los terapeutas ocupacionales en constante interacción con el Fonoaudiólogo, los niños no avanzan. Si bien no somos especialistas en esa área es necesario tener ciertas nociones para derivar a los niños si es que sospechamos que el cuadro que presenta el paciente es más generalizado.
El objetivo principal es lograr un lenguaje funcional utilizando siempre palabras y estímulos que estén presentes en el entorno del niño y que sean motivantes para él.
Lo más probable es que en un niño preescolar todas las necesidades sean previstas sin mayor complejidad, es decir, el niño indica y obtiene lo que quiere. Sería importante generar instancias comunicativas para el niño, lo más probable es que tengan que realizar cambios en el hogar para favorecer estas instancias, mostrando de este modo al niño que sus deseos se resuelvan con mayor eficacia. Los padres siempre mencionan que son my independientes, que abren y cierran puertas de muebles, el refrigerador, etc. Es necesario alejar las cosas que están al acceso inmediato del niño.
Utilizar siempre las ayudas necesarias ya sea imitación, ayudas visuales y físicas que favorezcan el logro.
¿Qué palabras elegir? Pregunta clave al momento de comenzar con este objetivo.
Primero siempre las palabras más sencillas para lo cual debemos tener en cuenta algunas variables como facilidad del propio niño, variables del desarrollo normal, consonantes sordas antes que las sonoras, elegir las consonantes que son de articulación más frontal, es decir, las que son más visibles antes que las posteriores.
Frases funcionales: yo quiero, ayúdame, poner, abrir, mi turno, más…etc. Para favorecer el uso y automatización de estas expresiones deben existir rutinas en el hogar.
Ojala los intentos de producir palabras estén dentro de un juego y no como un acto impositivo.
Una vez que los niños van teniendo mayor repertorio comprenden el nivel del habla y realizan más intentos.
Rutinas y juegos verbales como el rellena espacios en blanco en rimas o canciones.
Proporcionar input táctil en la región perioral.
Y finalmente entregar un feedback positivo.
Evolución
Hablar de evolución en este cuadro es un tema complejo, no hay muchos estudios y como vimos en una de las diapositivas anteriores la dispraxia es cuadro asociado a otras patologías.
Aunque hay pocos reportes de adolescentes con dispraxia, se describe que la articulación puede mejorar con la terapia, no obstante, podrían generarse dificultades en la articulación de palabras polisilábicas y logotomas.
Stackhouse y Snowling hicieron un estudio longitudinal en 2 pacientes adolescentes durante 4 años, observando importante evolución pero destacan la permanencia en las dificultades para articular cuando se enfrentan a palabras nuevas o de mayor complejidad.
El nivel de leguaje preescolar es un predictor de las habilidades académicas posteriores. En general, niños solo con trastorno de habla tienen mejor pronóstico que los niños que presentan trastorno de habla asociado a dificultades de lenguaje, sobre todo en relación al aprendizaje de la lecto-escritura. Sin embargo, los trastornos en la programación motora del habla pueden contribuir a las dificultades en el desarrollo de la lectura, escritura y deletreo.
Lewis et al, 2004. realizan estudio longitudinal en 3 grupos de niños desde la etapa preescolar a la escolar, desde 4 – 6 años hasta 8 – 10 años. Un grupo con dispraxia, otro con trastorno de habla y otro con trastorno de habla y lenguaje.
Los requisitos para los 3 grupos es que tuvieran acuidad auditiva, menos de 6 episodios de otitis después de los 3 años, ausencia de alteración neurológica y un nivel de inteligencia normal.
Para corroborar el diagnóstico de dispraxia los niños se expusieron a una evaluación en la que se caracterizó el repertorio de fonemas de cada niño, considerando la presencia de un fonema cuando aparecía por lo menos 2 veces en 25 situaciones de comunicación coloquial y se debía evidenciar varias de las características que ya mencionamos antes.
Para la evaluación de los preescolares se aplico un test de articulación, repetición de polisílabos y logotomas, evaluación de estructura y función motora oral, diadocosinesias y una amplia gama de habilidades psicolingüísticas como denominación, nominación, comprensión gramatical, repetición de oraciones y completación de estas.
Y para la evaluación de los escolares, se evaluó la presencia de errores de articulación y habilidades oromotoras en sílabas separadas y luego en secuencias de palabras polisilábicas. Además se evaluó el rendimiento en lenguaje expresivo y receptivo. A esto se suma la valoración de habilidades de escritura y lectura comprensiva. También se aplico un WISC.
Conclusiones
En edad preescolar se observó un desempeño similar entre niños con dispraxia y niños que tenían dificultades de habla y de lenguaje. En cambio, en la etapa escolar se evidencian importantes diferencias.
En edad preescolar el habla es ininteligible pero en etapa escolar la inteligibilidad aumenta lo que permite realizar un análisis más completo de los sonidos del habla. Por esta razón las omisiones de sílabas se hacen más evidentes en niños en etapa escolar.
A pesar de que los déficit motores son el problema central en este trastorno, no podemos dejar de lado las alteraciones en el lenguaje. Una explicación sería que ciertos déficit cognitivos contribuirían tanto a la dispraxia como a los otros ttnos de lenguaje, ya que en estos niños se observarían alteraciones en la velocidad de procesamiento, la memoria perceptiva, capacidad de organización y de representación.
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