Trastorno por déficit de atención/hiperactividad

(TDA, TDAH)

 

Por Stephen Brian Sulkes, MD, Professor of Pediatrics, Division of Neurodevelopmental and Behavioral Pediatrics, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un síndrome de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Hay 3 tipos de TDAH según predomine la falta de atención, la hiperactividad/impulsividad o una combinación de ambas. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. Por lo general, el tratamiento incluye farmacoterapia con fármacos estimulantes, terapia conductista e intervenciones educacionales.

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se considera una enfermedad del neurodesarrollo. Los trastornos del neurodesarrollo son las condiciones neurológicas que aparecen en la primera infancia, por lo general antes de entrar a la escuela, y afectan el desarrollo del funcionamiento personal, social, académico y/o laboral. Por lo general implican dificultades con la adquisición, conservación o aplicación de habilidades o conjuntos de información específicos. Los trastornos del desarrollo neurológico pueden implicar disfunción de la atención, la memoria, la percepción, el lenguaje, la resolución de problemas o la interacción social. Otros trastornos del neurodesarrollo comunes incluyen trastornos del espectro autistatrastornos del aprendizaje (p. ej., dislexia) y discapacidad intelectual.

 

Aunque algunos expertos consideraban previamente al TDAH un trastorno del comportamiento, esto era probablemente debido a os trastornos de la conducta comórbidos, en particular porque los trastornos de oposición desafiante y el trastorno conducta, son comunes.

Se estima que afecta al 5-11% de los niños en edad escolar. Sin embargo, muchos expertos opinan que se sobrediagnostica TDAH, en gran medida por aplicación inexacta de los criterios. Según elDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), existen 3 tipos:

  • Con predominio del déficit de atención

  • Con predominio de hiperactividad/impulsividad

  • Combinado

En general, el TDAH es dos veces más común en los varones, aunque las proporciones varían según el tipo. El tipo con predominio de hiperactividad/impulsividad es de 2 a 9 veces más frecuente en los varones; el tipo con predominio de déficit de atención se observa con igual frecuencia en ambos sexos. El TDAH tiende a agruparse en familias.

El TDAH no tiene una causa única y específica conocida. Las posibles causas son factores genéticos, bioquímicos, sensitivomotores, fisiológicos y conductuales. Algunos factores de riesgo son un peso al nacer < 1.500 g, traumatismo craneoencefálico, deficiencia de hierro, apnea obstructiva del sueño y exposición al plomo, así como exposición prenatal a alcohol, tabaco y cocaína. Menos del 5% de los niños con TDAH tiene evidencias de daño neurológico. Cada vez más evidencia implica alteraciones de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, con menor actividad o estimulación de la parte superior del tronco encefálico y los haces fronto-mesencefálicos.

TDAH en adultos

A pesar de que el TDAH se considera un trastorno de los niños y siempre se inicia durante la infancia, persiste hasta la edad adulta en aproximadamente la mitad de los casos. Aunque el diagnóstico de vez en cuando puede no ser reconocido hasta la adolescencia o la edad adulta, algunas manifestaciones deberían haber estado presentes antes de los 12 años.

En los adultos, los síntomas incluyen

  • Dificultades para concentrarse

  • Dificultad para completar tareas

  • Cambios de humor

  • Impaciencia

  • Dificultades para mantener las relaciones

La hiperactividad en adultos por lo general se manifiesta como inquietud e intranquilidad en lugar de la hiperactividad motora que se produce en los niños pequeños. Los adultos con TDAH tienden a tener un mayor riesgo para el desempleo, una reducción de los logros educativos, y aumento de las tasas de abuso de sustancias y la criminalidad. accidentes y violaciónes de vehículos de motor son más comunes.

El TDAH puede ser más difícil de diagnosticar durante la edad adulta. Los síntomas pueden ser similares a los de los trastornos del estado de ánimo, los desórdenes de ansiedad, y los trastornos por uso de sustancias. Puesto que el autoinforme de síntomas infantiles puede ser poco fiables, los médicos pueden tener que revisar los registros escolares o de entrevistas familiares para confirmar la existencia de manifestaciones antes de los 12 años.

Los adultos con TDAH pueden beneficiarse con los mismos tipos de fármacos estimulantes que los niños con el mismo trastorno. También pueden beneficiarse con el asesoramiento para mejorar el manejo del tiempo y otras habilidades de adaptación.

Signos y síntomas

A menudo, comienza antes de los 4 años de edad y siempre antes de los 12 años. La edad pico para el diagnóstico es entre 8 y 10 años; sin embargo, a veces no se diagnostica hasta después de la adolescencia en pacientes que presentan el tipo con predominio de déficit de atención.

Los signos y síntomas centrales de TDAH son

  • Falta de atención

  • Impulsividad

  • Hiperactividad

La falta de atención tiende a aparecer cuando el niño realiza tareas que requieren vigilancia, tiempo de reacción rápido, búsqueda visual y perceptiva y escucha sistemática y sostenida.

La impulsividad se refiere a las acciones precipitadas que pueden provocar un resultado negativo (p. ej., en los niños, cruzar una calle sin mirar, en adolescentes y adultos, de repente dejar la escuela o un trabajo sin pensar en las consecuencias).

La hiperactividad implica actividad motora excesiva. Los niños, especialmente los más jóvenes, pueden tener dificultades para permanecer sentados en silencio cuando deben hacerlo (por ejemplo, en la escuela o en la iglesia). Los pacientes mayores pueden ser simplemente nerviosos, inquietos o habladores-a veces hasta el punto de que otras personas se sientan cansadas observándolos.

La falta de atención y la impulsividad impiden el desarrollo de habilidades académicas y de estrategias de pensamiento y razonamiento, la motivación para ir a la escuela y la adaptación a las demandas sociales. Los niños que presentan TDAH con predominio de déficit de atención tienen a aprender con la práctica y tienen dificultad en situaciones de aprendizaje pasivo que requieren rendimiento continuo y finalización de tareas.

En términos generales, alrededor del 20 al 60% de los niños con TDAH tiene trastornos de aprendizaje, pero se observa cierta disfunción escolar en la mayoría de los niños con este cuadro debido a falta de atención (que conduce a que pasen inadvertidos los detalles) e impulsividad (que determina que los niños respondan sin pensar acerca de las preguntas).

Los antecedentes conductuales pueden revelar escasa tolerancia a la frustración, oposición, berrinches, agresión, malas aptitudes sociales y relaciones con compañeros, alteraciones del sueño, ansiedad, disforia, depresión y fluctuaciones anímicas.

Si bien no hay ningún hallazgo específico en la exploración física ni en las pruebas de laboratorio asociado con TDAH, los signos pueden incluir

  • Incoordinación motora o torpeza

  • Signos neurológicos "blandos", no localizados

  • Disfunciones perceptivo-motoras

Diagnóstico

  • Criterios clínicos basados en el DSM-5.

El diagnóstico es clínico y se basa en una evaluación exhaustiva de los aspectos médicos, del desarrollo, educativos y psicológicos (véase también ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents de la American Academy of Pediatrics).

Criterios diagnósticos del TDAH según el DSM-5

Los criterios diagnósticos del DSM-5 incluyen 9 signos y síntomas de falta de atención y 9 de hiperactividad e impulsividad. El diagnóstico con estos criterios requiere ≥ 6 síntomas y signos de al menos un grupo

  • Estar presentes a menudo por ≥ 6 meses

  • Ser más pronunciados que los previstos para el nivel de desarrollo del niño

  • Ocurre en al menos 2 situaciones (p. e., el hogar y la escuela)

  • Estar presentes antes de los 12 años (por lo menos algunos de los síntomas)

  • Interferir con el funcionamiento en el hogar, la escuela o el trabajo

Síntomas de falta de atención:

  • No presta atención a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares o en otras actividades

  • Tiene dificultad para mantener la atención en las tareas escolares o durante el juego

  • No parece escuchar cuando se le habla en forma directa

  • No sigue las instrucciones ni finaliza las tareas

  • Tiene dificultad para organizar tareas y actividades

  • Evita, no le gusta o rehúsa intervenir en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido durante un período prolongado

  • A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades de la escuela

  • Se distrae fácilmente

  • Es olvidadizo en las actividades diarias

Síntomas de hiperactividad e impulsividad:

  • Mueve continuamente las manos o los pies, o se retuerce

  • Abandona a menudo su asiento en la clase o en otros lugares

  • A menudo corre o trepa en exceso en sitios donde estas actividades resultan inapropiadas

  • Tiene dificultad para jugar tranquilamente

  • Siempre está haciendo algo o actúa como si tuviera un motor

  • Habla en exceso

  • Responde antes de que se completen las preguntas

  • Tiene dificultad para aguardar su turno

  • Interrumpe a los demás o se entromete en sus actividades

El diagnóstico del tipo con predominio de déficit de atención exige > 6 signos y síntomas de falta de atención. El diagnóstico del tipo hiperactivo-impulsivo exige ≥ 6 signos y síntomas de hiperactividad e impulsividad. El diagnóstico del tipo combinado exige ≥ 6 signos y síntomas cada uno de falta de atención e hiperactividad-impulsividad.

Otras consideraciones diagnósticas

La diferenciación entre TDAH y otros cuadros puede ser difícil. Debe evitarse el sobrediagnóstico, y es preciso identificar con exactitud otros trastornos. Muchos signos de TDAH expresados durante los años preescolares también podrían indicar problemas de comunicación que pueden aparecer en otros trastornos del desarrollo (p. ej., trastornos del espectro autista) o en ciertos trastornos de aprendizaje,ansiedaddepresión o conductuales (p. ej., trastorno de conducta).

Los médicos deben considerar si el niño es distraído por factores externos (es decir, factores ambientales) o internos (es decir, pensamientos, ansiedades, preocupaciones). Sin embargo, durante etapas más tardías de la infancia, los signos de TDAH se tornan más definidos desde el punto de vista cualitativo; los niños con los tipos hiperactivo-impulsivo o combinado suelen presentar movimiento continuo de los miembros inferiores, ausencia de persistencia motora (p. ej., movimiento sin objetivo y movimientos constantes de las manos), habla impulsiva y una aparente falta de conciencia de su entorno. Los niños con el tipo predominantemente de falta de atención pueden no tener signos físicos.

La evaluación médica se centra en identificar cuadros potencialmente tratables que pueden contribuir a los síntomas y signos o agravarlos. La evaluación debe incluir la búsqueda de antecedentes de exposición prenatal (p. ej., drogas, alcohol, tabaco), complicaciones o infecciones perinatales, infecciones del SNC, lesión cerebral traumática, enfermedad cardíaca, trastornos respiratorios del sueño, falta de apetito y/o mala voluntad para comer y antecedentes familiares de TDAH.

La evaluación del desarrollo se centra en determinar el comienzo y la evolución de los signos y síntomas. La evaluación incluye la comprobación de los hitos del desarrollo, en particular los hitos del lenguaje y el uso de escalas de calificación de TDAH-específica (por ejemplo, la Vanderbilt Assessment Scale, la Conners Comprehensive Behavior Rating Scale, la ADHD Rating Scale IV).

La evaluación educativa se centra en documentar los signos y síntomas centrales; puede implicar la revisión de registros educacionales y el empleo de escalas de valoración o listas de verificación. Sin embargo, las escalas de valoración y las listas de verificación solas a menudo no permiten distinguir el TDAH de otros trastornos del desarrollo y conductuales.

Pronóstico

Las aulas y las actividades académicas tradicionales suelen exacerbar los signos y síntomas en los niños con TDAH no tratado o inadecuadamente tratado. Los problemas de adaptación social y emocional pueden ser persistentes. La escasa aceptación por los compañeros y la soledad tienden a aumentar con la edad y con la manifestación evidente de los síntomas. Puede ocurrir un abuso de sustancias si el TDAH no se identifica y se trata de forma adecuada, ya que muchos adolescentes y adultos con TDAH se automedican tanto con sustancias legales (p. ej., la cafeína) e ilegales (p. ej., la cocaína).

Si bien los signos y síntomas de hiperactividad tienden a disminuir con la edad, los adolescentes y adultos pueden presentar dificultades residuales. Los factores predictivos de mal pronóstico en la adolescencia y la adultez son los siguientes:

  • Escasa inteligencia coexistente

  • Agresividad

  • Problemas sociales e interpersonales

  • Psicopatología parental

En la adolescencia y la adultez, los problemas se manifiestan predominantemente por fracaso académico, escasa autoestima y dificultad para aprender una conducta social adecuada. Los adolescentes y adultos que presentan predominantemente TDAH impulsivo pueden tener mayor incidencia de trastornos de los rasgos de personalidad y conducta antisocial; muchos siguen mostrando impulsividad, inquietud y malas aptitudes sociales. Las personas con TDAH parecen ajustarse mejor al trabajo que a las situaciones académicas y domésticas, sobre todo si pueden encontrar trabajos cuya realización no requiera una atención intensa.

Tratamiento

  • Terapia conductista

  • Farmacoterapia, en forma típica con estimulantes, como metilfenidato o dextroanfetamina (en preparados de corta duración y de larga duración)

Estudios aleatorizados, controlados, muestran que la terapia conductual sola es menos eficaz que el tratamiento con fármacos estimulantes solo en los niños de edad escolar, pero se recomienda la terapia conductual o combinada en los niños más pequeños. Si bien la farmacoterapia no corrige las diferencias neurofisiológicas de base de los pacientes con TDAH, los fármacos son eficaces para aliviar los síntomas y permiten la participación en actividades antes inaccesibles por la escasa atención e impulsividad. Los fármacos suelen interrumpir el ciclo de conducta inapropiada, lo que potencia las intervenciones conductuales y académicas, la motivación y la autoestina.

El tratamiento de los adultos sigue principios similares, pero la selección y la dosificación de los fármacos son individualizadas según otros cuadros médicos.

Drogas estimulantes

Los preparados estimulantes que incluyen el metilfenidato o sales de anfetamina son los más utilizados. La respuesta es muy variable, y la dosificación depende de la gravedad de la conducta y la capacidad del niño para tolerar el fármaco. La dosificación se ajusta en frecuencia y cantidad hasta alcanzar la respuesta óptima.

Por lo general, el metilfenidato se inicia a razón de 0,3 mg/kg VO 1 vez al día (forma de liberación inmediata) y se aumenta la frecuencia semanalmente, en general hasta alrededor de 3 veces al día o cada 4 h. Si la respuesta es inadecuada pero el fármaco es tolerado, puede aumentarse la dosis. La mayoría de los niños llegan a un equilibrio óptimo entre beneficios y efectos adversos con dosis individuales de 0,3 a 0,6 mg/kg. El isómero dextro del metilfenidato es la fracción activa y está disponible para la prescripción de media dosis.

La dextroanfetamina suele iniciarse (a menudo en combinación con anfetamina racémica) en dosis de 0,15 a 0,2 mg/kg VO 1 vez al día, que después es posible aumentar a 2 o 3 veces al día, o cada 4 horas. En general, son eficaces dosis individuales de 0,15 a 0,4 mg/kg. La titulación de la dosis debe equilibrar la eficacia y los efectos adversos. Por lo general, las dosis de dextroanfetamina son alrededor de dos tercios de las de metilfenidato.

Una vez que se alcanza una dosis óptima de metilfenidato o dextroanfetamina, suele sutituirse por una dosis equivalente del mismo fármaco en una forma de liberación sostenida para evitar la administración en la escuela. Los preparados de acción prolongada son comprimidos con matriz de cera de liberación lenta, cápsulas bifásicas que contienen el equivalente de 2 dosis y píldoras de liberación osmótica y parches transdérmicos que ofrecen 12 horas de cobertura. Ya están disponibles preparaciones líquidas tanto de acción corta y de acción prolongada. Las preparaciones dextro puras (p. ej., dextrometilfenidato) se utilizan a menudo para reducir al mínimo los efectos adversos, tales como la ansiedad; las dosis son típicamente la mitad de las preparaciones mixtas. Las preparaciones de profármacos también se utilizan a veces debido a su liberación más suave, mayor duración de acción, menos efectos adversos, y menor potencial de abuso. A menudo, el aprendizaje mejora con dosis bajas, pero la mejoría de la conducta suele requerir dosis más altas.

Los esquemas de dosificación de fármacos estimulantes pueden ajustarse para cubrir días y horarios específicos (p. ej., durante las horas de escuela, mientras se realiza la tarea para el hogar). Puede intentarse suprimir la medicación los fines de semanas, los feriados o durante las vacaciones de verano. Se recomiendan períodos de placebo (durante 5-10 días escolares para garantizar la fiabilidad de las observaciones) a fin de determinar si los fármacos todavía son necesarios.

Los efectos adversos comunes de los fármacos estimulantes son

  • Alteraciones del sueño (p. ej., insomnio)

  • Depresión

  • Cefalea

  • Dolor de estómago

  • Supresión del apetito

  • Taquicardia e hipertensión arterial

Algunos estudios han mostrado enlentecimiento del crecimiento a lo largo de 2 años de medicación con fármacos estimulantes, pero los resultados no han sido constantes y se ignora si éste persiste durante períodos de tratamiento más prolongados. Algunos pacientes sensibles a los efectos estimulantes de los fármacos parecen demasiados centrados o apagados; en estos casos, puede ser útil reducir la dosificación del fármaco estimulante o probar uno diferente.

Fármacos no estimulantes

También se usa la atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina. El fármaco es eficaz, pero los datos respecto de su eficacia en comparación con los estimulantes son variables. Muchos niños presentan náuseas, sedación, irritabilidad y berrinches; rara vez, se observa hepatotoxicidad e ideación suicida. Una dosis inicial típica es de 0,5 mg/kg VO 1 vez al día, titulada semanalmente a 1,2-1,4 mg/kg 1 vez al día. La semivida prolongada permite la dosificación 1 vez al día, pero requiere administración continua para ser eficaz. La dosificación diaria máxima recomendada es de 100 mg.

En ocasiones, se indican antidepresivos como el bupropión, alfa-2 agonistas como clonidina y guanfacina y otros fármacos psicoactivos en casos de ineficacia de los fármacos estimulantes o de efectos colaterales inaceptables, pero son menos eficaces y no son recomendados como de primera línea. A veces, estos fármacos se utilizan en combinación con estimulantes para lograr efectos sinérgicos; es esencial el control estricto para detectar efectos adversos.

Intervención conductual

El asesoramiento, incluida terapia cognitiva-conductista (p. ej., fijación de objetivos, autocontrol, adopción de modelos, juego de roles), suele ser eficaz y ayuda a los niños a comprender el TDAH. Son esenciales la estructura y las rutinas.

La conducta en el aula suele mejorar con un control ambiental del ruido y la estimulación visual, la duración adecuada de las tareas, la novedad, la orientación y la proximidad del maestro.

Cuando persisten las dificultades en el hogar, debe recomendarse a los padres que busquen asistencia profesional adicional y capacitación en técnicas de intervención conductual. Agregar incentivos y recompensas simbólicas refuerza la intervención conductual y suele ser eficaz. Los niños con TDAH en quienes predominan la hiperactividad y el escaso control de los impulsos suelen mejorar en el hogar cuando se establecen estructuras, técnicas de crianza consistentes y límites bien definidos.

Las dietas de eliminación, los tratamientos con megavitaminas, el uso de antioxidantes u otros compuestos y las intervenciones nutricionales y bioquímicas han tenido efectos menos uniformes. La biorretroalimentación puede ser útil en algunos casos, pero no se recomienda de manera sistemática, ya que no hay evidencia de beneficio sostenido.

Conceptos clave

  • El TDAH implica la falta de atención, hiperactividad/ impulsividad, o una combinación; que normalmente aparece antes de los 12 años, incluso en niños en edad preescolar.

  • La causa es desconocida, pero hay numerosos factores de riesgo sospechosos.

  • Diagnosticar mediante criterios clínicos, y estar alerta para otros trastornos que pueden manifestarse inicialmente de manera similar (p. ej., los trastornos del espectro autista, ciertos trastornos del aprendizaje o del comportamiento, ansiedad o depresión).

  • Las manifestaciones tienden a disminuir con la edad, pero los adolescentes y adultos pueden tener dificultades residuales.

  • Tratar con drogas estimulantes y terapia cognitivo-conductual; la terapia conductual sola puede ser apropiada para los niños en edad preescolar.

Lecturas adicionales